COVID-19 爆發不到五年，世界仍然容易受到另一場大流行的影響。在過去五個月裡，在乳牛中檢測到的 H5N1 流感病毒突變株構成了引發大流行病毒的潛在風險。然而，各國政府和國際組織在應對這種情況方面做得太少，儘管他們應該從全球與 COVID-19 的鬥爭中吸取教訓。邁克爾·T·奧斯特霍爾姆和馬克·奧爾沙克 (Michael T. Osterholm and Mark Olshaker)發表在最新一期《外交事務》(Foreign Affairs) 的<世界尚未為下一次大流行做好準備>( The World Is Not Ready for the Next Pandemic)指出，政府需要對新的更好的疫苗進行更多投資。(Governments Need to Invest Far More in New and Better Vaccines)
全球並沒有比五年前更好地應對未來的大流行
在COVID-19危機暴露出全球公共衛生應對系統的缺陷後，許多人認為各國政府和國際組織將努力解決最明顯的問題。考慮到這場流行病對人類和經濟造成的災難性損失，各國有強烈的動機開始投入大量資金開發新一代更具保護性的流感和冠狀病毒疫苗，並大幅擴大全球製造和分銷網絡。但這並沒有發生。按照目前的資金水平，可能需要十年或更長時間才能開發出更有效、更持久的疫苗。儘管有一些團體正在研究新的治療方法和其他抗病毒舉措，但總體而言，全球社會似乎並沒有比五年前更好地應對未來的冠狀病毒或流感大流行。
H5N1 流感在人類和動物的捲土重來凸顯了這些失敗。儘管該病毒在 20 世紀 90 年代就被發現，但在過去 20 年裡它不斷變異，一次又一次地自我改造。如今，它正在感染數百萬隻鳥類，但它也變得更有能力蔓延到至少 40 種哺乳動物。它仍然不容易在人與人之間傳播，但乳牛的感染表明存在新的大流行的風險，乳牛的乳房中同時具有禽流感病毒和人類流感病毒的流感受體。
我們不可能知道何時會出現新的大流行，也不可能知道哪種特定病原體會導致其發生。 H5N1 只是可能變異為引發大流行的病毒之一。但最終，這種情況將會發生。因此，現在是時候放棄模糊的建議和最佳實踐，轉向更大規模的計劃，旨在生產新的、更好的疫苗、抗病毒藥物和其他對策，並建立保護全體人口所需規模的基礎設施。儘管此類努力代價高昂，但不採取這些措施可能會帶來災難性的後果。
野生鳥類將病毒傳播給亞洲、非洲、歐洲和中東
儘管 H5N1 病毒從未引起人類大流行，但幾十年來它一直受到公共衛生關注。它於 1996 年底首次被發現，當時一種新的流感病毒（最初被稱為高致病性禽 H5N1）開始在亞洲鳥類中傳播。流感病毒株根據病毒顆粒表面的兩種蛋白質（血凝素和神經氨酸酶）的特徵進行分類。該病原體因 1997 年在香港爆發疫情而引起國際關注，導致 18 名感染者中的 6 人死亡。為了控制疫情蔓延，香港被迫從市場和供應農場撲殺數百萬隻家禽。
2003年12月，H5N1再次出現。在接下來的三年裡，野生鳥類將病毒傳播給亞洲、非洲、歐洲和中東的家養水禽和雞。它還感染了有限數量的哺乳動物，包括泰國動物園的老虎，並最終感染了五個亞洲國家的 148 人。其中 79 例（53%）被證明是致命的。隨著病毒的傳播，公共衛生官員越來越擔心世界正處於毀滅性疫情的邊緣。 2005 年，在恐慌最嚴重的時候，我們中的一個人（奧斯特霍爾姆）寫了一篇外交事務文章，解釋政府應如何為這種情況做好準備。文章指出，世界衛生組織（WHO）和各國的大流行應對計劃含糊其辭，沒有為如何讓人們度過可能持續一到三年的大流行提供現實的藍圖。文章建議採取一項為全世界提供疫苗的舉措，並制定明確的時間表以確保及時實施。
幸運的是，H5N1 病毒並未在 2005 年引發大流行。 COVID-19 是一種新型冠狀病毒，因其病毒粒子表面的蛋白質尖峰使其具有類似日冕的外觀而得名，它開始感染中國武漢的數千人。很快，它傳遍了中國，然後傳遍了大陸，然後傳遍了世界。新冠肺炎 (COVID-19) 在第一年就感染了數億人，並導致至少 300 萬人死亡。
人類已經成為生物攪拌碗病毒突變工廠
流感大流行並不是一個新現象。 2009 年至 2010 年，H1N1 病毒（俗稱豬流感）在全球迅速傳播，估計導致 575,000 人死亡。在美國，疾病管制與預防中心 (CDC) 估計有 6,080 萬人被感染，273,300 人住院，12,469 人死亡。這種發病率和死亡率水平是悲慘的，但對於流感大流行來說，相對溫和。畢竟，1918 年流感大流行（即 H1N1 流感）導致全球 5,000 萬至 1 億人死亡，即至少佔世界人口的 2.7%。
人們可能很容易得出這樣的結論：2009 年的大流行比 1918 年的大流行致命性要低，因為 90 年來的干預性醫療進步，包括改進的疫苗。不幸的是，這個結論是錯的。 2009 年病毒的毒性比 1918 年傳播的病毒要低。正如 COVID-19 所表明的那樣，當今世界對於流行病的準備並不比一個世紀前更好，而且在某些方面甚至更糟。如今，人口數量是 1918 年的三倍。航空旅行可以在數小時內將受感染的攜帶者運送到世界任何地方。 （每年有超過十億個國際過境點。）全球供應鏈已經創造了更大的國際相互依賴。換句話說，人類已經成為一個極其高效的生物攪拌碗以及一個高產量的病毒突變工廠。
大自然變化很快。病毒不斷變異和重組
這並不意味著 H5N1 大流行即將爆發。世界衛生組織和疾病預防控制中心均評估目前人類感染 H5N1 病毒的風險較低。到目前為止，沒有令人信服的證據表明目前的病毒正在變得更好地附著在人類呼吸道中的流感受體位點上，H5N1 病毒必須清除這一關鍵障礙才能引起大流行。迄今為止，在美國，人類感染 H5N1 的主要後果是結膜炎，無論是透過受感染的家禽群還是與受感染的乳牛相關。這並不奇怪，因為人類的眼睛中有鳥類病毒的受體位點。
但大自然變化很快。病毒不斷變異和重組。當人類、豬或牛同時感染兩種不同的病毒時，就會發生流感重配，這為病原體提供了交換關鍵基因片段並產生新病毒株的機會。儘管絕大多數這些改變要么意義不大，要么使新形式的穩健性和適應性較差，但偶爾突變或重配會使病毒更具傳播性和/或危險性。 H5N1 隨時可能經歷這樣的轉變，顛覆目前的共識。 H5N1只是流行病學界正在密切監測的流感株之一。
官員不應犯錯：將會出現更多的流感和冠狀病毒大流行，其中任何一種都可能比 COVID-19 大流行更具災難性。無論何時發生，它幾乎肯定是一種病毒，主要透過空氣傳播，是一種“帶翅膀的病毒”，這意味著病毒顆粒可以長時間、遠距離地懸浮在空氣中。當這種疫情爆發時，在人們意識到世界正處於長達數年的大流行的最初階段之前，全球就會迅速傳播。各國政府迫不及待要等到病毒在世界各地傳播時才做好準備。正如過去五年所表明的那樣，即使是中等致命的疾病也可能產生巨大的健康、經濟、社會和政治後果。
需要十年或更長才能實現改變遊戲規則的疫苗
現在是所有國家意識到危險並為新的大流行做好準備的時候了。首要任務應該是對政府為對抗流感病毒和冠狀病毒所採取的醫療對策進行革命性的改進。具體來說，這意味著疫苗、藥物治療和診斷測試。改進快速、足夠數量製造個人防護裝備的設計和系統也至關重要。各國政府必須開始大力投資疫苗研發，包括旨在創造通用流感和冠狀病毒疫苗的研究：這些疫苗能夠針對任一病毒的多種病毒株提供保護，提供長時間的持久保護，並且可以快速生產並在全球範圍內分發。
為了充分有效，改進的疫苗必須是安全的，並且能夠針對大多數可能的流感病毒株提供多年保護。它們必須顯著降低嚴重疾病、住院和死亡的可能性，並防止感染和傳播。理想情況下，它們應該在大流行病毒出現之前生產出來並定期向普通人群施用，並且在低收入和中等收入國家很容易獲得。儘管實驗室目前的進展顯示這是可能的，但研究人員距離開發出這種疫苗還有很長的路要走。但按照目前的研發支援水平，可能需要十年或更長時間才能實現這些改變遊戲規則的疫苗。如果政府大力支持，這項時間表幾乎肯定會縮短。
此類措施的代價將會很高，而且並非所有投資都會帶來紅利。但一場新的流行病可能比一場新的戰爭更加致命或代價更高，而且各國政府很少會迴避在新的、更好的武器上花費一切必要的開支。生物安全與軍事安全同樣重要，美國需要接受這樣一個想法：它將與微生物敵人開戰，而微生物敵人可能比任何可以想像的人類敵人都要危險得多。
COVID-19 和流感疫苗也缺乏耐久性
在研製出這些通用或近乎通用的疫苗之前，政策制定者將需要使用現有的流感和 COVID-19 疫苗。這些鏡頭不錯，但談不上出色。例如，它們限制了 2009-10 H1N1 流感和 COVID-19 大流行造成的疾病和死亡，但它們提供的針對感染的保護效果差異很大。即使是現在，COVID-19 疫苗針對症狀性疾病、疾病嚴重程度和住院治療的有效性在很大程度上取決於當時傳播的病毒變種以及感染者是否免疫功能低下。同樣，在任何特定的流感季節，流感疫苗對需要醫療照護的疾病的有效性從低於 20% 到高達 60% 不等。
COVID-19 和流感疫苗也缺乏耐久性。在最近的一項研究中，CDC 發現，在接種疫苗後平均 52 天時，接種 COVID-19 疫苗可提供約 54% 的保護，避免醫療照護的需要。根據另一項研究，疫苗在一年後幾乎失去所有保護作用。目前的流感疫苗保護效果較短，僅一兩個月後就開始減弱。
為了跟上步伐，衛生當局通常每年都會建議接種流感加強疫苗，甚至更頻繁地建議接種 COVID-19 加強疫苗，其抗原成分會發生變化，以匹配最新流行的病毒株。但當出現具有大流行潛力的重配或突變病毒時，它可能會顯著不同，導致疫苗無法達到其目標。這在某種程度上是 H1N1 能夠在 2009 年引發大流行的原因。和藥品管理局。但如果新的 H5N1 變種引起大流行，病毒組成的變化可能會使現有疫苗在很大程度上或完全無效。
即使目前儲備的疫苗確實有效，也沒有足夠的劑量來控制新出現的 H5N1 大流行。美國有 3.33 億人口，每人需要注射兩劑才能完全免疫，這意味著現有的 480 萬劑疫苗只能覆蓋約 7% 的人口。當然，政府會嘗試迅速擴大生產規模，但這樣做會很棘手。 2009 年 H1N1 流感大流行期間，第一批疫苗於 10 月 1 日發布，距宣布大流行已近六個月。在發病高峰之前，只有 1,120 萬劑可用。
疫苗株在雞蛋和細胞中的生長可能不如季節性病毒疫苗
其他國家也沒有更好的裝備。在2019年的報告中，世界衛生組織和三個學術中心估計全球季節性流感疫苗年產能為14.8億劑，潛在產能為41.5億劑。這意味著最多 20 億人（佔全球人口的 25%）可以在疫情大流行的第一年接種疫苗。
世界衛生組織的估計取決於一些樂觀的假設。例如，如果發生大流行，研究假設會有充足的產蛋雞供應，因為受精雞蛋是大多數流感疫苗生長的容器。但由於所有流感病毒株的天然宿主都是禽類，因此該病毒可能會殺死或以其他方式危害大量雞。即使沒有，當製造商正在進行正常的季節性疫苗生產時，H5N1 大流行也可能爆發，這使得他們很難快速轉換。大流行性流感疫苗株在雞蛋和細胞中的生長可能不如季節性病毒疫苗。
2019 年世界衛生組織的研究也發現了幾個潛在的瓶頸。製造商可能沒有足夠的設施將疫苗裝入小瓶或注射器中，並且可能無法及時充足地供應這些小瓶和注射器或試劑（生產疫苗的化學品）。在許多低收入和中等收入國家，疫苗的運輸和管理將是一項重大挑戰。製造商可能缺乏確保連續生產所需的勞動力保護。生產商可能缺乏佐劑和增強免疫反應的化合物。如果沒有它們，每劑需要兩倍的抗原。
建立全球疫苗生產能力
公共衛生專家和政府衛生官員意識到另一場疫情的威脅，並已採取各種措施來減輕這種威脅。流行病防範創新聯盟（專注於開發傳染病疫苗和治療方法）概述了一項計劃，將在世衛組織宣布後 100 天內提供「對抗大流行的疫苗」。 CEPI 列出了實現這一目標所需的五個創新領域：為多個病毒家族的病原體創建原型疫苗庫、準備好臨床試驗網絡、加快免疫反應標記物的識別、建立全球疫苗生產能力、加強疾病監測和全球預警系統。這些創新如果實現，將大大提高世界應對大流行病的準備能力。但就目前的資金水平而言，該計畫的 100 天目標非常雄心勃勃，無論是流感還是冠狀病毒，在未來十年內都不太可能實現。由於公共衛生專家和政府正確地致力於縮短從疫情開始到獲得第一劑疫苗的時間，同樣重要的是每個人都接種疫苗需要多長時間。
儘管如此，自 2019 年報告以來已經取得了一些重要的進展。 mRNA 技術的改進首先用於製造最成功的 COVID-19 疫苗，可能有助於加速流感疫苗的生產。三項 3 期試驗正在進行中，以評估 mRNA 流感疫苗的有效性。但此類疫苗尚未準備就緒，也不清楚何時準備好。
針對所有這些缺陷，從2019年開始，我們其中一位（奧斯特霍爾姆）所領導的明尼蘇達大學傳染病研究和政策中心牽頭協調新型季節性和通用流感疫苗的研發工作。 CIDRAP 由 147 名多學科專家組成的團隊啟動了流感疫苗研究和開發路線圖，以推進生產更好的疫苗和追蹤進展所需的科學和政策知識。到目前為止，該倡議已確定了 420 多個項目，這些項目至少實現了其中一個戰略目標，總金額超過 14 億美元，其中約 85% 的研究由美國政府機構資助。這是開發更有效疫苗的開始，但只是一個開始。最近，美國衛生與公眾服務部生物醫學高級研究與開發局 (BARDA) 向 Moderna 提供了 1.76 億美元，用於開發針對多種病毒株的基於 mRNA 的大流行性流感疫苗。這項努力應該會提高在新出現的流感大流行中提供疫苗的速度，但預計不會提高當前一代 mRNA 疫苗的有效性。
希望不是策略。
BARDA 最近發起了一項名為 Project NextGen 的計劃，旨在開發更好的冠狀病毒疫苗和抗病毒藥物。雖然人們希望這項努力能帶來更好更快的結果，但50 億美元的政府投資——僅占美國武器系統採購投入的一小部分——只是實現這一目標所需的研發的最低首付。目前立法進程中沒有任何跡象顯示 NextGen 計畫將繼續獲得政府的重要支持。
鑑於這些缺陷，科學家可能需要很長時間才能開發出改變遊戲規則的疫苗。在此期間，各國政府將必須大幅提高生產全球已有疫苗的疫情規模疫苗的能力。這將意味著高收入國家補貼自己的藥品生產能力，並幫助中低收入國家建立設施並培訓工人。
乍一看，成本似乎高得令人望而卻步。但請考慮一下其中的利害關係。如果 H5N1 或任何其他空氣傳播的病毒開始在人群中傳播，引發一場死亡率比新冠病毒高 3% 到 5% 的大流行，那麼世界將與可怕的微生物敵人開戰。這將比人們記憶中的任何流行病或二戰以來的任何軍事衝突更加致命。從這個角度來看，採用軍事模式進行規劃、採購和開發不僅是合理的，而且是必要的。是的，政府資助的一些流行病防範計畫可能不會成功。其他的可能永遠不會投入使用。但各國政府和投票讓他們掌權的人民早已接受了這樣的事實：航空母艦、戰鬥機和其他武器系統的價格昂貴，需要多年的融資、設計、建造、測試和調試。他們也承認，其中一些武器可能會被儲存起來，直到被淘汰。無論如何，各國都會進行投資，因為在戰爭中，這類武器是不可或缺的。各國政府迫切需要開始以同樣的方式思考大流行病的防範。
當然，這種大流行仍然有可能永遠不會發生，或者很多年都不會發生。但希望不是一種策略。美國和其他高收入和中等收入國家需要立即開始投入必要的資源來開發更好的疫苗、治療方法和其他對策。如果沒有這樣的承諾，人類就無法戰勝引起大流行的病毒。