潮健康／光田綜合醫院骨科醫師 陳彥志醫師
最怕在運動聽到「啪」一聲！ 如何確認前十字韌帶是否斷裂？
前十字韌帶斷裂是所有愛好運動的人最怕的夢魘之一。但臨床上還是有很多人受傷後不自知，以為是膝蓋反覆扭傷，就醫後才發現是前十字韌帶斷裂造成膝蓋不穩定。前十字韌帶受傷常發生於不穩定狀態下的單腳落地，或是突然急停、改變衝刺方向時，腳並未跟隨身體轉動。造成韌帶被身體慣性給扭斷。
「那時候受傷時，聽到膝蓋內啪一聲，然後膝蓋就腫起來了，去診所抽水，抽出來都是暗紅色的。」這是最常聽到的受傷故事。怎麼樣知道自己的前十字韌帶是否穩定呢？可以做以下幾個測試檢查。
1. 前拉測驗（Anterior drawer）：受測者平躺仰臥，受測腳髖屈45度，膝屈90度。測試者站在受測者腳邊，雙手環抱受測者膝膕部，大拇指放在關節面上，雙手往測試者方向拉動。大拇指感覺關節是否有前後位移。
2. 拉赫曼測試（Lachman test）：受測者平躺仰臥，測試者將受測腳微彎20-30度並稍微外轉，一手抓住大腿，另一手抓住小腿並且大拇指放在脛骨粗隆上。將大腿往後、小腿往前拉做前後位移。並且感受位移程度。
3. 轉矩位移測試（Pivot shift test）：受測者平躺仰臥受測腳伸直平放，測試者一手將受測腳內轉後，另一手從膝蓋外側往內做壓迫做出膝內扣（Knee valgus force）。維持這個姿勢下髖屈30度，然後將膝蓋從伸直位慢慢彎曲到底，感受膝蓋是否有「彈回去」的異動。
測試時，注意雙腳做比較，有些運動員天生韌帶比較鬆弛，如果雙腳做出來沒有明顯差異，不一定是韌帶斷裂。有時候，運動員身材比較壯碩，檢查的手法也會稍微不一樣。
病人力量太強、太弱都會影響結果 3種測試檢查「它」準確率最高
根據研究，前拉測試是操作上最簡單的，但也是準確率較低的測試。有研究指出該測試的靈敏度僅38%；也就是100個前十字斷裂的患者中，可能只有38人前拉測試會有陽性反應。測試不準的原因有急性受傷後的發炎腫脹導致膝蓋無法彎到90度，或畏懼疼痛而產生腿後肌反射收縮的保護機制，導致脛骨無法前拉等。
拉赫曼測試有較高的靈敏度跟高度特異性。在操作正確的情況下，針對完全斷裂的前十字韌帶，準確度可以高達96%。臨床上常用此檢查來排除十字韌帶斷裂，意即如果拉赫曼是陰性反應，那可以排除韌帶受傷。不過拉赫曼測試在實際操作上有些困難，常遇到的困難如下：
1. 檢查者手太小力量不夠，或是病人太壯、肌肉過於發達。
2. 病人大腿過度用力。
轉矩位移測試則是目前公認特異性最高的測試。也就是當檢測是陽性，可以高度懷疑是前十字韌帶斷裂。但也是臨床上操作最為困難的測試。轉矩位移測試的原理是將膝蓋從半脫位狀態下復位。受測者在清楚意識下容易有不適感，所以一般不會單獨只用這項測試去診斷前十字韌帶斷裂。
這3個測試都是可以在臨床上一起檢查的。一般而言，我會從前拉測試開始執行；如果呈現陰性反應，會再做拉赫曼測試。以上2種檢查如果有任一種陽性反應，會再加做轉矩位移測試做穩定性的評估。另外還有其他輔助檢查可以做降階檢查。
如何重建前十字韌帶組織？ 哪些肌腱部位可以考慮摘取？
上述提到前十字韌帶的測試檢查，那麼臨床上該如何重建受損的組織呢？其實，前十字韌帶斷裂後通常是無法縫合回去的，需要在原本兩端的附著點上取其他部位的肌腱作為替代韌帶重建。而取的肌腱位置關乎另外一個傷口位置、重建後韌帶強度、還有附著點癒合能力，確實是一門學問。
一般來說，最常見的幾個肌腱摘取部位有以下幾個：
半腱、股薄肌：強度高、2條肌腱活用度高，術後併發症少，肌腱有機會會再生長，但肌腱長度跟寬度較不穩定。
髕骨肌腱：髕骨肌腱因頭尾兩端皆可連接皮質骨一起取下，因此附著點癒合能力佳。不過，摘取此部位肌腱後有髕骨骨折的風險；另外傷口在膝上，對於跪姿容易有疼痛情形。
股四頭肌肌腱：可取髕骨皮質骨，增加附著點癒合能力，初期膝伸功能會受損、肌腱長度較短。
腓骨長肌：肌腱寬度以及長度都足夠，且強度也超過正常前十字韌帶，但取出後足部穩定性會降低，術後容易有踝關節僵硬的問題。
移植異體肌腱有強度不足疑慮？ 「人工韌帶」已非主流選項？
另外，也有人使用「異體肌腱」做韌帶重建的選項，異體移植的好處是減少另外一個傷口，在多重韌帶需要重建、或重建後再次斷裂，缺少可使用的肌腱時的一個選項。而異體韌帶雖然自人體身上取下，但因為肌腱不帶有血管，也少有免疫排斥反應的問題。不過，強度上來說仍會比自體肌腱還來得弱一些。
許多人會將「人工韌帶」跟「異體韌帶」搞混。人工韌帶是用高強度紡織線編織而成，宣稱可以將纖維、肌腱細胞或是其他組織附著上去，但整體的存活率只有10年。雖然在特定場所還是能看到，但因為過高的再斷裂機率、膝內異物及沾黏的問題，已經不再是準則上的十字韌帶重建手術選項。
韌帶的選擇，端看病人的身體狀況以及手術醫師的習慣跟經驗。了解更多後，才可以跟醫師做比較詳細的討論。
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