一目了然的母胎世界：透視婦產科第二部，高層次超音波解密

• 母胎「高層次超音波」與人文關懷的激盪
• 系統性、全面性敘說高層次超音波的故事
• 輕鬆讓準父母了解各案例的成因與處理方式

也可以說是軟體而非硬體！雖然所使用的儀器越新穎、越高檔，必然會有所助益，但儀器本身並不是決定性的因素，最重要取決於操作者的心態、知識和技術。

而且，高層次超音波≠4D超音波！「3D或4D超音波」指的是新穎的超音波儀器和成像原理；而「高層次超音波」指的則是專門為了去檢測胎兒是否有結構異常的一種操作，指的是一種「檢驗」，而絕非指儀器。

由此可知，並不是醫療院所購置了高檔的超音波儀器，就代表有能力從事「高層次超音波」的檢查，它的操作必須經過完整的訓練才能達到一定的水準。難怪常有孕婦詢問，為何有做過「高層次超音波」檢查，卻還是沒能及早發現胎兒有重大的畸形。

其實並不是這樣，還有很多積極的意義在其中：可以選擇能夠給寶寶完善照顧的地方來生產，並且預先知道出生後需要接受那些治療，以及各種不同診斷下特殊的照料方式。

超音波不是萬能，它有限制、也有盲點！例如「脊柱裂」的嚴重程度和預後變化相當大，從完全沒症狀，到極嚴重殘障都屬於這個診斷，因此在寶寶出生後，才由小兒科發現到，懷孕中期高層次超音波所沒看到的缺損，也是有發生的機會！但是只要執行這檢查的是有認證合格的人員，操作檢查時也非常仔細，那麼就算有缺損也一定非常小，有時候還看不出來，若沒有合併其他的畸形，寶寶的預後相當好，經常是完全沒症狀、沒有影響，這情況若在產前診斷出來又有何益處？

無論使用什麼篩檢方式，每年還是有不少檢查正常卻生出唐寶寶的案例發生。有不少的方法可以在產前排除唐氏症：羊膜穿刺染色體檢查、非侵入性產前篩檢NIPT等，但每一項都要花費數千到數萬元新台幣。

真正要根絕唐氏兒或是所有染色體異常兒的出生，唯一能做的只有全民抽羊水一途！姑且不論是否符合公衛學的經濟效應，抽羊水大約有千分之1～2的流產機率，還是讓人望之卻步。若是全民施行NIPT，或許是一個避開流產風險的作法，但是它更昂貴，況且經由NIPT驗出的結果是染色體異常的機會高，還是得靠羊膜穿刺染色體檢查才能確診。

這是我的恩師以前經常耳提面命的告誡。但是現在台灣的醫療環境很競爭，各項檢查儀器又在「軍備競賽」之下顯得浮濫，產檢時候若沒有使用超音波稍微掃一下，馬上就會被抱怨；更遑論真的在產檢時發生了任何差池，光「過失責任」這關就說不過去！因為法律上定義：「應注意並能注意而不注意是為過失」。法官會說：「你手邊就有超音波儀器為什麼不看？」難道醫師能回答他說「因為沒有錢賺所以不看」嗎？於是乎次次看、人人看，看到最後等於隨便看！要知道，沒有充裕的時間，又是「相送的」的超音波是要如何詳細看？我自己知道如何評估也就罷了，有些主治醫師還不知道如何去看呢？

Ｎ女士來到我的門診時大約懷孕17週，她的主訴是開業醫師說胎兒好像有點腸胃結構方面的問題，要來確診。經由詳細超音波檢查後發現，胎兒的上消化道出現了惡名昭彰的「雙氣球表徵」（double-bubble sign），正是所謂的「十二指腸閉鎖」（duodenal atresia）的指標徵候。然而仔細再看，我又發現了第三個氣球位置就在胎兒心臟的後方，變成「三氣球表徵」，是「橫膈膜疝氣」的現象。

由於「十二指腸閉鎖」和「橫膈膜疝氣」都不是致死性的畸形，可以經由手術矯正。但臨床上有一個通則：「在任何一個重要器官上出現的明顯畸形，都必須先排除染色體異常的可能性！」於是抽羊水檢查胎兒染色體是否正常，同時追蹤這些現象是否產生變化。4週後的染色體報告顯示為正常，但超音波卻發現「雙氣球表徵」愈發明顯，同時出現「羊水過多」的不利表徵，又意外地發現了胎兒合併有單一臍動脈的畸形。這對夫妻經過幾度的諮詢，反覆思考，最後在百般煎熬的情況下決定終止妊娠。

看了這案例，大家是否會如同本人一樣，有著無可言喻的沉痛呢？我們獻身於母親及胎兒的福祉，致力要給患者最佳的服務，卻彷彿看到救人於苦難中的醫者轉身變成殺手！若是醫病溝通不良，被認為是庸醫，還會被病家控告，甚至登上媒體新聞版面，殊不知其實是救人性命的活菩薩？

胎兒的四肢若有一、兩肢有缺損，準爸媽們常常會陷入是否要終止妊娠的掙扎之中，而且有一定比例會選擇不要這個小孩。但是在本人行醫20多年的過程中，單側腎臟有問題的胎兒，只要染色體正常，卻從來沒有遇到準爸媽有提出終止妊娠的要求過！腎臟難道不比手腳重要嗎？差別只在於：腎臟看不到，所以別人不會知道有什麼問題；而手腳若有缺陷則非常明顯，明眼人都看得出來！當然了，四肢異常的寶寶在成長過程中必然比較辛苦，照顧的難度也高；腎臟少一顆並不需要特殊的醫療，長期注意腎功能即可，照顧上沒有難度。如此解釋準爸媽的心態，是否就比較能夠釋懷了？

為何「畸形」還會有「正常的」？其實就是某些構造是在胎兒時期正常該有的，但在出生之後仍然持續存在於新生兒就變成畸形。例如「卵圓窗」（或稱卵圓孔）、「動脈導管」，是胎兒特有的心臟構造，在出生之後若沒有迅速關好，就會形成「心室中隔缺損」、「開放性動脈導管」，這兩者合起來在新生兒先天性心臟異常中佔了將近一半！但醫師不可能未卜先知地預測它們會不會在出生後自己關好，也就是說，不可能在產前診斷出來，屬於「無能為力」的先天性心臟病。出生後可以使用非類固醇類止痛藥（NSAID）來治療，如果藥物生效就不用手術。但這經常造成新生兒父母和接生醫師的摩擦，應在孕期的醫病溝通時就多加留意與說明。

剖腹產把肚子打開了，傷口很大，當然可以同時做腫瘤切除，但是懷孕的子宮很大，卵巢腫瘤又躲在角落，病灶狹小的空間不太容易做精細的手術，所以經常必須把卵巢整個拿掉，不大能夠像平常婦科手術以腹腔鏡操作時，可以把卵巢正常的部分留下來而只切除腫瘤。把包含腫瘤的卵巢整個拿掉的最大好處，就是不用擔心腫瘤復發；若只拿腫瘤部分而嘗試保留正常卵巢，會有復發的可能。

然而很多人以為少了一個卵巢，生育能力就只剩下一半，或是擔心更年期會提早來，因此抗拒卵巢切除。但事實並不是這樣，單邊卵巢的荷爾蒙功能就足夠支應，更年期並不會因此而提早很多。

答案是會的！但影響有多大？要考量這兩大因素：

1.肌瘤的大小：腫瘤越大當然越可能會有影響。但對於2、3公分的肌瘤，我們通常會忽略不計！

2.肌瘤的位置：這項因素造成的影響差異很大。如果肌瘤向子宮外突出生長（子宮漿膜下肌瘤），雖然有時會長得很大，讓孕媽咪很不舒服，甚至以為懷了雙胞胎，但胎兒的成長發育空間幾乎是不受影響的。

假如本身就是子宮肌肉層中的肌瘤（子宮肌層間肌瘤），或肌瘤是從子宮內膜往子宮腔裡面長（子宮黏膜下肌瘤），就比較會影響胎兒成長的空間，可能導致胎兒生長遲滯，或胎兒身體受到限制後形成斜頸症，甚至產生肢端的關節攣縮！在生產時容易因為胎位不正，直接安排剖腹生產的機率增加。

並不是不可以，但有時卻是非常危險且不必要的。因為懷孕的子宮是血液循環非常豐富的部位，如果剖腹生產同時切除肌瘤，會流更多血。所以除非是真正必要，不處理肌瘤就沒辦法順利完成剖腹產手術的情況下，才會同時處理子宮肌瘤。尤其是大顆的肌瘤，足月時是肌瘤體積最大、循環最豐富的狀態；然而生完以後，它會縮小至少一半以上，可以等這時候再切除子宮肌瘤。

三胞胎（含）以上的懷孕，幾乎是沒有足月的可能性，一定會早產，胎兒也往往不健康，所以需要進行減胎。減胎手術本身是一個侵入性的操作，比抽羊水還要危險許多，有時想減去一個，卻造成全部都流掉；或者是術後引起子宮腔內感染，導致胎兒保不住，還造成孕媽咪生命危險的情況。況且減胎就是要毀去生命，怎麼會是我們照顧孕產婦的母胎專科醫師，甚至是幫忙創造生命的生殖醫學科醫師所樂見的呢？

專業上我們不會用同卵或異卵來區分雙胞胎，而是用「絨毛膜數」（chorionicity）和「羊膜數」（amnionicity）來區分不同類型的雙胞胎。雙胞胎出現胎死腹中的機率比較高，「減胎」以及「MCMA（單絨毛膜單羊膜）雙胞胎」的臍帶纏繞是其中的原因。還有很多是雙胞胎其中一個自然凋亡，存活的另一個持續到足月的情況也不少見。

此外要提醒的是，現在很流行的「非侵入性唐氏症篩檢」（non-invasive prenatal test，簡稱NIPT），如果在雙胞胎有一個早期凋亡的情況下是不建議做的，因為自然凋亡的那個胚胎常常是有問題而遭到自然淘汰，但是它的DNA一樣會被測出來，會造成偽陽性的上升，也就是「不準」！但我常常看到有些醫師，不知道是「笨」（不懂）還是「壞」（想賺錢），有些不適合做NIPT的孕婦也是先做了再說，這樣的孕婦拿報告來找我，要我接著產檢並接生，真是叫我情何以堪，我是否應該重做正確的檢查？

本文摘選自《一目了然的母胎世界：透視婦產科第二部，高層次超音波解密》，山谷文教出版

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