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角膜疾病造成失明佔第四位!角膜移植手術選擇多,看見新「視」界

華人健康網/文/亞東醫院眼科部角膜科何威廷醫師 2022.06.18 09:00

角膜為光線進入眼睛的第一個構造,光線透過角膜和水晶體的折射,會聚焦在視網膜上形成影像,在眼睛的屈光系統中,角膜約佔了四分之三的屈光度,因此角膜的健康對於良好的視力非常重要。根據WHO的資料,全球造成失明的原因中,白內障佔了47.9%,其次為青光眼(12.3%)、老年性黃斑部病變(8.7%),因角膜疾病造成的失明為第四位,佔了5.1%,甚至高於糖尿病視網膜病變的4.8%。

角膜疾病造成失明佔第四位!角膜移植手術選擇多,看見新「視」界

若以人數來看,全球因角膜疾病需要接受角膜移植來恢復視力的約有一千萬人,但全球每年角膜移植數量僅約10萬人,因此仍有許多人正等待接受角膜移植。

解剖學上,角膜可以分為五層,分別為上皮細胞層、Bowman氏層、角膜基質層、Descemet’s層、以及最內的角膜內皮細胞層,每層組織都有其特殊的功能,例如上皮細胞可提供淚膜覆蓋,保護角膜避免受到病原侵犯,內皮細胞層具有排水的功能,將水份從角膜基層排到前房中,避免角膜因處於外有淚水、內有房水的環境中而水腫。任何一層構造受到破壞,都會影響角膜的功能,進而影響視力。

全層角膜移植手術

對於角膜疾病造成的視力不良,傳統的治療方式為全層角膜移植手術(Penetrating keratoplasty),即使用角膜環刀,將病患的角膜切下,以捐贈者的角膜置換後,進行縫合。雖然角膜科醫師對於全層角膜移植的手術方式、術後照顧等非常熟悉,但全層角膜移植仍有以下缺點:例如術後恢復期長、可能有術後的排斥、以及其它併發症如縫線露出、角膜新生血管、術後感染、術後高度散光調等,尤其全層角膜移植術為360度的大傷口,術後若遭遇外力,可能會因傷口裂開造成嚴重的眼球破裂。

但若仔細調查角膜移植的適應症,會發現病患的角膜疾病可能集中在角膜的某一層組織,如台大醫院的資料顯示,所有適應症中,角膜疤痕佔27.9%、移植後功能不良佔21%、角膜潰瘍佔17.9%、水泡性角膜病變佔17.6%、角膜內皮細胞失養症佔4.5%、圓錐角膜佔2.5%,因此如果可以針對病患的某層角膜進行移植,將可避免掉上述全層角膜移植的缺點,增加病患的視力預後。

層狀角膜移植手術

近年來隨著手術顯微鏡及器械的進步,各國及國內醫學中心逐漸針對特定角膜疾病,將全層角膜移植轉變成層狀角膜移植。針對角膜基質層的疾病,如角膜疤痕、圓錐角膜、角膜基質層失養症,會採用深層角膜前層移植(Deep anterior lamellar keratoplasty),由於僅換掉角膜前層,患者的角膜內皮細胞就可保留,避免術後排斥影響角膜內皮細胞的功能,也因為角膜前層移植不易造成術後排斥,術後照顧不需像全層角膜移植需要長期使用類固醇眼藥水,如此可降低因類固醇眼藥水產生之副作用,如白內障或眼壓增加造成青光眼等。

若造成視力不良的原因為角膜內皮細胞功能缺損,則可採用角膜內皮細胞層移植。彈力層撕去後角膜內皮細胞移植手術-DSAEK,在移植前會將捐贈者的角膜進行前處理,以環刀切除角膜上皮及基質,保留部份後角膜基質及角膜內皮層,處理後再經由小傷口移植進病患的眼內。由於傷口遠較全層角膜移植要小,因此避免掉角膜散光、角膜縫線造成的併發症,部份文獻也指出術後排斥機率較全層角膜移植要低。

然而,DSAEK手術移植進患者眼內的,是厚度約為150um,帶有角膜內皮和部份後角膜基質的移植物,有時會因為移植物的切割不平整,影響視力恢復,因此在DASEK之後,又發展出後彈力層角膜內皮移植術(DMEK),此術式僅移植厚度約為10-15um,僅含角膜內皮層及Descemet’s層的移植物,不包含後角膜基質,患者術後視力恢復極佳,據統計在成功的手術後,大於八成的患者視力可到0.8以上,相較於DSAEK,DMEK可提供更好的視力品質。

然而要移植厚度約為10-15um的移植物進入患者眼內需要高度的技術,以往認為即使能植入到眼內,在手術過程中,對移植物造成的損傷,也會使手術效果大打折扣,然而自2006年荷蘭創新眼科手術中心(Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery)的Melles醫師開始發展角膜內皮移植術以來,手術技巧已有長足的進步,目前已可使用特殊的玻璃植入器,吸取角膜內皮,再由3厘米的角膜小切口植入眼內,透過從眼外輕拍角膜,帶動眼內房水的流動,即可在不接觸角膜內皮的狀況下,將移植物攤平於受贈者的角膜後層,之後再於眼內注入空氣,即可借助空氣的浮力,將角膜內皮附著於角膜後層,成功完成角膜內皮移植術。

科技進步,角膜移植大躍進

綜上所述,因為技術的進步,角膜移植從最初的全層角膜移植,進展到角膜分層移植手術,大大的提升病患術後的恢復和視力,但全層角膜移植仍有其不可取代之處,例如嚴重感染造成角膜穿孔、外傷等原因,同時影響到全層的角膜,則必需以全層角膜移植治療,因此若角膜疾病影響視力,需接受角膜移植時,最佳的術式仍需由臨床醫師判斷並和病患討論決定。

文章連結 https://www.top1health.com/Article/67/89201

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