撰文／廖唯晴
攝影／陳依萱
為提供全國各企業機構品管圈有相互交流、觀摩學習的機會，財團法人先鋒品質管制學術研究基金會全國品管圈總部定期舉辦全國品管圈大會，期望普及、落實與活潑化品管圈，提升品管活動水準。2019年6月21日，由台北慈濟醫院內科加護病房同仁所組成、病房蘇文麟主任所領導的「I SEE U圈」前往「全國品管圈大會」發表「運用TRM（Team Resource Management）建立優質團隊，預防內科加護病房非計畫性氣管內管滑脫事件」，榮獲「優秀獎」殊榮，蘇文麟主任更獲得「全國優質圈長獎」。
台北慈濟醫院內科加護病房同仁組成「I SEE U圈」，榮獲全國品管圈大會「優秀獎」殊榮。
品管圈(Quality Control Circle,QCC)是一種活潑的品管形式，由工作場所中工作相近、相同或相補的人員組成團體，透過全體合作、集思廣益、按照流程，活用品管七大手法來解決工作問題。本次與會者涵蓋醫療業、電子業、鋼鐵製造業等27組，蘇文麟主任除了帶團參與，也受主辦單位邀約邀擔任評審，他說明，「I SEE U」與「ICU」同音，這個想法來自希臘神話中的百眼巨人，可觀察到每個方向所發生的事情，以此做為圈名，提醒團隊時時刻刻謹慎照護，提高醫療品質。
I SEE U圈團徽，提醒團隊時時刻刻謹慎照護，提高醫療品質。
臨床上非計畫性氣管內管滑脫率，是重症單位病人安全重要的品質監測指標。一但發生非計畫性氣管內管滑脫事件，病人必須再次面臨重覆插管過程中麻醉、血氧飽和度不穩定、甚至困難插管而死亡的風險。間接影響病人、家屬對醫護團隊的信任；台北慈濟醫院內科加護病房病人呼吸器的使用率達65.6%，平均使用天數為12.1天，有感於2018年1月至8月發生非計畫性氣管內管滑脫事件過高，凸顯品質改善的急迫性，團隊遂對此議題進行改善。
內科加護病房發生非計畫性氣管內管滑脫事件的主要原因為病人自行拔除，佔整體意外事件的80%，其餘13.3%為意外滑脫、6.7%為氣管內管氣囊瑕疵漏氣，單位汰換瑕疵醫材後，醫療科、護理部、呼吸治療科、醫療品質中心共同組成變革團隊，以「非預期性氣管內管零滑脫」為目標，共同研擬解決對策。蘇文麟主任指出，「醫療團隊資源管理(TRM)的主要內涵為重視團隊的每個人，因此除了加強教育訓練等核心課程、同仁守望相助、持續監測置放氣管內管患者外，還以獎勵取代懲罰，提升整體團隊合作的氛圍，凝聚向心力。」
蘇文麟主任榮獲「全國優質圈長獎」，上台領獎。
團隊資源管理的應用，除了指標數字改善，更重要的是團隊成員的合作感受，在主管重視與全體人員的努力下，「非預期性氣管內管零滑脫」最長累積達110日。見賢思齊，在院部主管的鼓勵下， 2018年11月起外科加護病房採用「I SEE U圈」的經驗改善非計畫性氣管內管滑脫事件，達到連續118天零滑脫的成效。
本次經驗榮獲大會肯定，蘇文麟主任開心表示，「一起努力的過程是最開心的回憶，除了將現有經驗推廣至其他單位，讓跨單位、跨領域的合作更有效率外，也已將『預防計畫性氣管內插管移除後重插事件』列為下個努力目標，希望在這樣的良性競爭下，發揮醫療管理的良好效益。」