現在，藥物可以使血液膽固醇水平降低到前所未有的水平。但多低才算太低呢？(Drugs can now drive blood cholesterol levels lower than ever. But how low is too low? )梅莉爾戴維斯蘭道Meryl Davids Landau發表在最新一期《國家地理雜誌》(National Geographic) 的<你的膽固醇會降得太低嗎？>( Can your cholesterol drop too low?) 指出，在美國，每 33 秒就有一人死於心臟病。它仍然是該國的頭號殺手。因此，難怪科學家越來越關注如何進一步降低壞血液膽固醇，即低密度脂蛋白（LDL），它是這種疾病的核心。人們對低密度脂蛋白的追求催生了越來越強大的藥物，將低密度脂蛋白降低到新的低點，這讓一些人懷疑水平下降太多是否會帶來健康風險。
脂肪斑塊可能破裂，引發心臟病或中風
低密度脂蛋白顆粒是動脈中脂肪斑塊堆積的主要因素，脂肪斑塊可能破裂，引發心臟病或中風。 「我們的心臟病學範式是越低越好，」康乃狄克州紐黑文耶魯大學醫學院的心臟病專家艾麗卡‧斯帕茨 (Erica Spatz)說。 “問題一直是，有底部嗎？”隨著更強大的治療方法被廣泛使用，甚至更強大的治療方法正在醞釀中，包括先進的生物療法和基因編輯，這個問題變得更加重要。
西北大學心臟病專家唐納德·勞埃德·瓊斯表示，基於大量證據，患有心血管疾病的人如果服用降膽固醇藥物（包括高強度治療），可以確信這是一個合理的策略。勞埃德-瓊斯是美國心臟協會 (AHA) 委員會的成員，該委員會於 2018 年發布了最新的膽固醇治療指南（預計將於 2026 年更新），同時也是該委員會的前任主席。
9,200 萬美國人正在服用他汀類藥物
「我們還沒有找到『太低』的水平，」他說。 “我喜歡低調。低是我們在這裡試圖實現的目標。他汀類藥物是第一個出現的藥物，但隨後出現了更強效的藥物。自1987 年美國食品藥物管理局批准第一種他汀類藥物洛伐他汀後，降低 LDL 的醫學努力就正式開始了。他汀類藥物會抑制一種關鍵的肝臟酶，否則這種酶會導致身體產生更多的膽固醇，從而減少血液中的膽固醇量。截至 2019 年（有數據的最新一年），約有9,200 萬美國人正在服用他汀類藥物。
多年來，近兩打隨機對照臨床試驗以及其他涉及數十萬人的研究評估了他汀類藥物。 2022 年，美國預防服務工作小組得出結論，這些藥物與減少心臟病、中風和全因死亡率有關。
目前的 AHA 指南要求健康的美國人將LDL 水平降至每分升血液100 毫克(mg/dL) 以下，同時鼓勵那些患有心臟病或中風的人將LDL 水平降至目前水平以下至少50%，即70 毫克/dL，或理想情況下較低。
在某些情況下，需要高效率的他汀類藥物才能達到這些標準。在過去的十年裡，注射藥物已被添加到武器庫中。這些可以更顯著地降低低密度脂蛋白。較新的藥物針對一種名為前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶-kexin 9 型（PCSK9）的分子。這些 PCSK9 抑制劑藥物可增強肝臟分解和消除 LDL 的能力。
「使用這些藥物，我們可以達到非常低的 LDL 膽固醇水平，低於 30 甚至低於 20 mg/dL，」Spatz 說。evolocumab（一種針對 PCSK9 的單株抗體）的一項研究發現，當心血管疾病患者在他汀類藥物治療方案中添加該藥物時，兩年後他們的 LDL 下降了 59%，心臟病發作、中風或心血管死亡的風險也下降了20%。
Lloyd-Jones 表示，儘管仍需要長期數據，但 PCSK9 抑制劑是安全的。 「我們還沒有看到任何令人擔憂的問題出現，」他說，他將這歸因於他們有針對性的方法。 “它們被設計為只能攻擊一種蛋白質”，這沒有任何有益的目的，他說。
研究在記憶力等方面令人放心
儘管如此，一些患者仍對低膽固醇水平感到擔憂。其中一些源自於幾十年前報告的流行病學研究，暗示可能存在健康問題，特別是在心理健康和記憶方面。
預防心臟科醫生、亞特蘭大埃默里心臟病預防中心創始人勞倫斯·斯珀林 (Laurence Sperling)為《歐洲心臟雜誌》審查了相關證據，他說，多年來的嚴格研究已經揭穿了這些神話。
「沒有大量數據支持低膽固醇與憂鬱和焦慮之間的關係，」他說。也沒有明確的證據顯示低膽固醇會導致記憶問題或認知能力下降。 「我們血管中循環的膽固醇池與大腦等組織中循環的膽固醇池非常不同，」他說。他說，如果有的話，由於心血管健康對整個身體至關重要，較低的低密度脂蛋白水平「可能會轉化為更好的大腦健康」。
大幅降低膽固醇水平不會損害健康
美國心臟協會 (AHA) 於 2023 年發布了一份科學聲明，重申「大量觀察性研究和隨機試驗數據並不支持」認知障礙或失智症風險增加。
科學家指出低密度脂蛋白膽固醇自然較低的情況來支持這一觀點，即大幅降低水平不會損害健康。去年，研究人員在《循環》雜誌的一篇社論中指出，新生兒的低密度脂蛋白水平通常在20 至40 毫克/分升之間，「這表明成人中較高的低密度脂蛋白水平對於細胞過程並不重要。他們指出，有些成年人天生就有將膽固醇水平維持在地下室的基因，不會產生任何不良後果，心臟也更健康。
1996 年的一項研究顯示，服用他汀類藥物降低膽固醇的人的癌症發生率略高，因此成為另一個值得關注的潛在領域。但隨後的研究並沒有看到同樣的趨勢。膽固醇專家合作進行的一項分析得出的結論是，在追蹤人們平均為期五年的 27 項隨機試驗中，「他汀類藥物治療對」癌症發病率或死亡率沒有影響。
獨特的糖尿病病例和副作用
持續存在的一項危險因子與糖尿病有關。2023 年發表在《糖尿病學報》上的一篇評論得出結論，對於少數沒有糖尿病但血糖水平或易患糖尿病基因高於最佳水平的人來說，降低膽固醇的他汀類藥物可能會增加他們患糖尿病的風險。
「這種情況不會發生在血糖正常的人身上，」勞埃德-瓊斯說。患有糖尿病前期的人本身患心臟病的風險更高，「更需要他汀類藥物」。 （您可以透過AHA 的 PREVENT 計算器確定您自己 10 年罹患心臟病的風險。）
當然，像所有藥物一樣，降膽固醇藥物也可能有副作用。例如，一些 PCSK9 抑制劑會引起上呼吸道感染、背痛和注射部位的局部反應。他汀類藥物有其輕微的副作用。許多人將肌肉疼痛與這些藥物聯繫起來，但這些關聯並不明確。 2019 年的一項研究實際上發現，他汀類藥物服用者和安慰劑組的疼痛發生率相似。
哪些人應該服用膽固醇藥物？
根據AHA 指南，大多數LDL 水平較高（等於或高於190 mg/dL）的成年人或患有心血管疾病、糖尿病或其他危險因子的成年人應使用他汀類藥物治療，而那些風險特別高的人（意味著他們有例如，患有多種心臟事件或多種高風險病症的病史，應與醫生討論添加更有效的非他汀類藥物。
當然，即使是服用降膽固醇藥物的人也應該改善已知可預防心臟病的生活方式。美國心臟協會指南建議定期運動並改變飲食習慣：多吃蔬菜、水果、全穀物、豆類和低脂蛋白質來源，少吃糖和飽和脂肪（尤其是紅肉）。
「生活方式絕對會破壞…藥物治療的有效性，」勞埃德-瓊斯說道，他指的是他的幾位透過藥物治療而將低密度脂蛋白控制得很好的患者，當他們開始定期食用高度飽和的油時，這些患者的低密度脂蛋白發生率急劇上升。
目前，許多可以從膽固醇藥物中受益的人並沒有服用這些藥物。根據一項追蹤數百萬美國人的分析，黑人和西班牙裔以及沒有醫療保險的人的比率特別低。 （PCSK9 抑制劑尤其昂貴。）膽固醇水平高的女性也常常得不到充分的治療。
「我不知道有任何其他疾病過程會投入如此多的時間、精力和資源，包括參與臨床試驗的人數，」勞埃德-瓊斯說。從所有這些研究中，人們可以確信“這些是非常安全且非常有效的藥物。”