新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）肆虐全球，弔詭的是，許多先進國家在大家的印象中，應該是醫療設施完善，能夠應對流行疾病。然而，包括美國、歐洲諸國，卻反而是疫情最慘重的地區。台灣公共衛生促進協會常務理事、成大公衛所特聘教授陳美霞指出，新冠病毒形同「照妖鏡」，正好反映了「市場導向」下的公衛危機。
傳染病的防治是公共衛生體系的工作。一個國家無法有效防治COVID-19的流行及危害，反映這個國家的公衛體系力有未逮。究竟，COVID-19這面照妖鏡照出公衛體系哪種妖？
陳美霞指出，公共衛生體系的使命是以集體的、有組織的力量促進及維護全民的健康及生命，那麼它就應該是各個國家政府的責任。然而，各國的國家公衛體系，近年來紛紛轉向私人資本，新冠病毒這面照妖鏡，讓各國公衛體系最致命、最根本的問題原形畢露。
國家公衛體系轉向私人資本的風險
陳美霞表示，這次疫情中受衝擊較大的美國、英國及義大利三國，早已或正在從公衛體系這個政府本來應該承擔的功能及集體責任退出，把本應是政府無可脫卸的責任，丟給了私人資本。
但私人資本投入衛生醫療領域的目的不是促進或維護全民的健康，而是賺取利潤。而且，醫療商品的提供是個人性的，不是集體性的，是為各別醫療資本家的利益，因此也是沒有組織性的。私人醫療資本的這些特徵，與公共衛生預防為主、醫療為輔、公共性、集體性及組織性的原則是背道而馳的。因此全民不可能依賴私人資本來有效防治像COVID-19這樣凶險的傳染病。
美國：免稅推動醫療產業鏈發大財，政府公衛體系缺人缺錢
美國醫療體系是世界上最市場化的，但這是經過數十年的發展的結果。1960年代開始，美國政府以免稅、補助等等誘因，開始大力鼓勵私人資本投入到醫療領域──特別是大醫院／醫學中心的建造。醫療領域的營利機構除了醫院以外，也包括製藥業、醫療器材業（電子設備、醫療人員制服、病床材料等等）、醫療保險業、養老院等等。
數十年發展下來，美國醫療體系不斷擴大，本來應該是治病救人的場域，卻變成醫療商品買賣、醫療資本家賺取利潤、華爾街投資家最愛的地方，也就是說，巨大的資本投入到醫療體系，目的並非為了促進或維護人民的健康。
不斷擴張的結果，醫療費用異常高，保險費也水漲船高，許多美國人買不起醫療保險。10年前美國沒有醫療保險的人有4,600多萬，歐巴馬（Barack Obama）上台後，推出歐記健保（Obamacare），協助美國人買保險，但目前仍然有2,800多萬美國人沒有醫療保險。美國的總醫療保健支出在2018年已是天文數字的3.6兆美元！它占國內生產總值的比例，從1960年只有5%，到1990年代開始一路飆升，到2018年已經占17.8%！
再來檢視美國公衛體系預防部門。預防部門有大量的工作，其中以傳染病防治占大宗，包括：衛生教育、社區動員、病源探討、疫情監測、通報、疫情發布、調查、診斷、疫苗與藥物研發、死亡率評估、檢驗、處理、檢疫、演習、訓練等等。但是美國總醫療保健支出中，只有少得可憐的3%投入到預防部門。
這與公共衛生「預防為主，醫療為輔」的原則完全背道而馳。過去10多年，政府又不斷刪減預防部門的經費及人力。美國公衛界曾經大聲呼籲：公衛體系預防部門的人力短缺25萬，需要大幅增加人力資源，但政府完全不理會。
1960年代之後美國政府逐漸將治療美國人民疾病的責任丟給私人資本，導致醫療部門不斷的擴大，而預防部門卻相形侏儒化，最後是公衛體系不斷的弱化。不意外的，美國對COVID-19的流行毫無招架之力。
英國：緊縮公醫制人力及經費，鼓勵私人資本進場
與美國完全相反的，英國擁有非市場化的醫療體系：國民醫療服務體系（National Health Service, NHS），或稱公醫制。二戰之後，英國人民決定，他們的醫療不應該是作為買賣的商品，他們認為，醫療的提供及其經費的支持應該是一個國家集體的事業，因此，這個責任應該由政府來承擔。
於是，1948年開始，英國擁有了一個以政府稅收為基礎、政府負責提供全民免費醫療的公醫制。1979年柴契爾（Baroness Thatcher）上台以後，推動新自由主義政策，私有化許多國營企業，也企圖把公醫制私有化，但是英國絕大部分人民對公醫制是十分引以為傲的，因此，對柴契爾想要私有化這個制度的企圖非常反彈，之後柴契爾否認，並不得不公開對英國人民說：「公醫制還很安全的與我們同在。」（「The NHS is safe with us.」）
公醫制因為不存在像美國的醫療體系那樣，私人資本為了賺取利潤而不斷擴張的問題，英國全國總醫療保健支出很低，占國內生產總值的比例一直到1990年都維持在6%或更低，而且全民享受免費醫療，公平而實惠（註）。
英國的公醫制與預防性的措施是密切結合的，例如：政府規定，公醫制的家庭醫師除了醫療以外，也提供預防性的服務，包括預防接種。但是，英國公衛體系的預防部門的支出只佔總醫療保健支出的5%，雖然比多數國家（包括美國）高，但是與公衛體系「預防為主、醫療為輔」的理想還是相差甚遠。英國的平均餘命與嬰兒死亡率比美國好很多。因此，英國的公衛體系相對其他已開發國家──特別美國，是比較有成效的。
柴契爾雖然沒有成功去除公醫制，很遺憾的，她的政府卻不死心地繼續推動所謂「內部市場」（internal market）、強調績效（bottom line）、緊縮公醫制的人力及經費、鼓勵民眾購買私人醫療保險、推動所謂「民間主動融資」（private finance initiative）措施讓私人資本公然進入公醫制，這些措施企圖在英國社會神不知鬼不覺的情況下市場化、甚至私有化部分公醫制，當然，這同時，政府也默默逐漸將公醫制提供全民免費醫療的責任部分脫手。
這些市場化及私有化政策是在保守黨（Conservative Party）當政時期啟動，但在1997年工黨（Labour Party）上台之後，仍持續進行。1990年代後，公醫制的人力及資源逐漸被腐蝕，民眾等待醫療服務的時間（waiting time）更長了，許多醫療器材久未維修而老舊不堪，病床數及醫療人員數嚴重不足，根據經濟合作暨發展組織（OECD）的2012年資料，英國每10萬人的ICU病床只有6.6張，遠低於同期德國的29.2張，未離開而存留在公醫制的醫療人員的工作負擔加重。私人資本也更明目張膽地進入公醫制各部門，特別是長期照護機構。
雖然英國至今名義上還擁有公醫制，它的風華早已今非昔比，到今年新冠病毒侵襲英國的時刻，已經虛弱不堪、岌岌可危的英國公醫制幾近崩解。再加上預防部門常年沒有得到政府足夠的重視，人力及經費一向不足，而財政緊縮政策更使得平時就得燒香、免得臨時抱佛腳的預防部門雪上加霜，無法影響大局。
義大利：財政緊縮下，公醫制模範生變歐盟護病比最低的國家
義大利在1978年建立公醫制之後，表現十分優秀。但是，好景不在。2008年歐洲受到源自美國的經濟危機衝擊後，歐盟遵循新自由主義的精神，將殘酷的財政緊縮政策（austerity measures）強加到成員國身上──包括義大利。這個緊縮政策規定各成員國為了減縮、控制國家財政赤字，要大幅縮減公共福利開支，而醫療衛生領域正是受害最大者之一。
於是，在過去的10年裡，義大利被迫削減了約370億歐元醫療經費，相應的，醫療人員數、病床數、醫療設備、醫療服務量也大幅縮減，因為醫生人數不足以應付大批感染新冠病毒病人，義大利政府史無前例地特別准許剛畢業的醫學生不需要經過國家考試，直接投入治療COVID-19病人的行列。
過去10年之中，義大利成了歐盟國家護士與病人比例最低的國家。隨著醫療經費的削減，私人資本快速進場，私有化、外包化隨之而來。過去10年來，義大利政府從公醫制退縮，多是被迫的，但人民卻是這樣的財政緊縮政策的最大受害者，醫療人員也當然是受害者，他們必須在人力、經費稀缺之下扛起極為沉重的、治療感染新冠病毒的病人的責任。
文/林以璿 圖/林以璿
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