健保審查再改革 抽樣回推上限四月起適用

匯流新聞網記者胡照鑫，李盛雯／台北報導

為了回應醫界「審查資訊透明化」及「避免過高回推倍數」等訴求，健保署經過多次與醫界溝通討論，完成「全民健康保險醫療費用申報與核付及服務審查辦法」修訂公告，各總額部門隨機抽樣核刪回推倍數的上限，醫院門診是10倍、住診3倍；西醫基層門診20倍、住診5.8倍；中醫門診20倍；牙醫門診則不設定上限，今年4月起開始施行。

健保署表示，各特約醫療院所申報醫療費用，目前委託各醫療專業團體辦理進行專業審查，但部分院所或醫師一旦遭到健保核刪難免心生不滿，署長李伯璋上任後積極進行多項健保改革，特別是審查制度的公開與透明，希望營造醫療友善的環境。

像是「專業雙審及公開具名」制，對於特定案件採雙審作業，施行兩季後，爭議審議案件量明顯減少約30%。還有精準審查，每年醫療費用申報有三億多件，原採隨機抽審的命中率偏低，為提升效益，106年起隨機與立意抽樣的件數占率調整為3比7，對檢查執行量過多的醫院或醫師，進行立意抽審，避免重複或不合理的醫療浪費。

為落實分級醫療，提升病人就醫品質與便利性並節省金錢花費，健保署擴充「健保醫療資訊雲端查詢系統」的功能，統計106下半年已減少檢驗檢查約480萬次，預估一年可以省下20億元費用。

李伯璋表示，健保資源屬於全民共有，如何讓有限資源發揮最大效用是健保署的使命，健保署在尊重醫療專業下，已經朝精準審查邁進，呼籲醫界務必在開立檢驗檢查或藥品處方前，查詢雲端系統掌握病人近期相關就醫資訊，以減少不必要的醫療行為。

健保署表示，將持續透過大數據分析，分別針對院所歸戶、醫師歸戶、科別歸戶、病人歸戶，一但發現異常的醫療行為，都會交由醫療同儕進行立意審查，務必將有限健保資源回歸給盡職醫療人員的合理給付，讓台灣健保制度永續下去。

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