隨著全世界糖尿病人口逐年增加，相關研究愈來愈多，新藥發展也突發猛進，同樣地，糖尿病照護也愈來愈精緻化 ; 我們可以使用 ABCDEFG 七項重點，來做為糖尿病全方位照護的參考依據。這七項重點分別是：建議(Advice)、血壓(Blood pressure)、膽固醇(Cholesterol)、藥物(Drugs)、眼睛(Eyes)、足底(Foot)、血糖(Glucose)。
建議 Advice
糖尿病的初期照護，有賴於病人跟醫療團隊的良好溝通。而醫療團隊，理論上應該包括了醫師、衛教師、營養師、物理治療師、運動教練、心理師等 ; 在溝通過程當中，可藉由醫病共享決策( Shared decision-making, SDM)來做輔助工具。最基本的生活習慣調整，建議至少要討論到以下四點：
1.不抽菸：為什麼糖尿病患不建議繼續抽菸？因為高血糖對於全身血管已經有不良影響，若再加上抽菸，會加速血管硬化，造成冠狀動脈疾病跟腦中風等問題。
2.健康飲食：碳水化合物、蛋白質、脂肪等的每日攝取量，可以就日常生活起居、工作類型、運動量等，跟醫療團隊討論。基本上，適合糖尿病的飲食，可以選擇像地中海飲食等模式，而生酮飲食則不建議糖尿病病人進行。
(a)地中海飲食：強調食材原始風味，鼓勵多攝取橄欖油、堅果、蔬果、全穀類，適量攝取魚類和家禽肉品，減少奶製品、紅肉、加工食品和甜食 ; 相較於低脂高碳水化合物飲食，地中海飲食富含單元不飽和脂肪，對於改善血糖跟降低心血管疾病比較有幫助。
(b)生酮飲食：嚴格限制碳水化合物、提高脂肪的攝取量。網路上有相當多關於生酮飲食的論文發表，也確實有人藉由生酮飲食達到減肥效果。但這些研究，大多是小規模的研究(收案數不多)，而且研究的持續時間幾乎都沒有超過三個月 ; 所以，能不能大範圍應用到所有人身上，仍有待商榷。對於糖尿病而言，強烈不建議第 1 型糖尿病患進行生酮飲食 ; 第 2 型糖尿病人，若有服用鈉-葡萄糖共同輸送器-2抑制劑 (Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor)，因為有酮酸中毒的風險，也不建議進行生酮飲食。
3.控制體重：針對肥胖的糖尿病患，調整飲食、維持運動，只要減去體重的5%以上，對於血糖控制都會有幫助。在藥物選擇方面，可與醫師討論，避免使用會增加體重的藥物，改選擇具有減重效果的糖尿病用藥。若體重仍控制不下來，經過評估後，可進一步安排代謝減重手術 ; 有部分病人在手術過後，除了體重減輕以外，血糖藥也能進一步減少使用量。
4.運動：不管是第 1 型或第 2 型糖尿病，都建議要進行運動。譬如：瑜珈跟太極，除了可以改善關節活動度、強化肌力，也能訓練平衡感，是適合糖尿病病人的運動。運動規劃方面，有很多運動教科書可以參考，我們可以參考三個面向：三種運動、七大原則、仔細設計。
1)三種運動：建議要進行有氧運動、阻力訓練跟伸展運動。
2)七大原則：使用 FITT-VP(P) 口訣來逐步擬定運動計畫。頻率(Frequency)、強度(Intensity)、時間(Time)、項目(Type)、活動量(Volume)、模式(Pattern)、進展(Progression)。
3)仔細設計：考量不同身體狀況(心臟病、腦中風、腎臟病、眼底病變、糖尿病足)，個人化設計運動菜單。
血壓 Blood pressure
高血壓診斷，可由三種血壓量測方式，來確診是否為高血壓，分別是居家血壓測量、診間血壓測量、可攜式24小時血壓測量。根據所得到的血壓數據，給予適當用藥，積極控制血壓，可減少心臟腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascularevents, MACCE)。
1.居家血壓測量：可參考高血壓學會的建議，使用「722」測量法，測量一周7天的血壓、每天早晚測2次(早上小便後及晚上睡覺前)、每次測量2遍(間隔至少一分鐘)，取平均值才為正確血壓數據。
2.診間血壓測量：測量前一小時避免進食、喝咖啡、抽菸，前半小時避免運動。最好可進行自動化診間血壓監測(AOBP)，若無法進行的話，一般診間血壓測量(非安靜環境，有醫療人員在旁等)所獲得的數據，仍然值得參考。
3.可攜式24小時血壓測量：使用可攜式血壓監測計，可以全天候24小時，每15~30分鐘紀錄一次血壓值，詳細記錄病人在休息跟活動狀態下的血壓，可以預測未來心血管事件的發生。
膽固醇 Cholesterol
除了血糖問題，血中膽固醇也是重點治療項目。對於本身有高膽固醇血症，高心血管風險的族群或是已經有心血管疾病在服用降血脂藥物的人，飲食中的膽固醇攝取量仍然要謹慎控制。
目前建議要定期抽血(3~6個月或至少一年一次)，追蹤空腹總膽固醇、低密度膽固醇、高密度膽固醇、三酸甘油脂。血中膽固醇的控制原則，健康成人男性40歲以上、女性50歲以上，總膽固醇(total cholesterol)應控制在 240 mg/dL 以下，低密度膽固醇(LDL-C)要在 160 mg/dL 以下 ; 若合併其他風險因子，則會有相對應的治療目標。
藥物 Drugs
根據2017美國糖尿病學會指引，除非有特別的考量(如：腎功能不佳或單方用藥預期效果不佳)，不然糖尿病首選用藥都是 Metformin。第二線用藥選擇，分別有 sulfonylurea, thiazolidinedione, DPP-4 inhibitor, SGLT2 inhibitor, GLP-1 receptor agonist, basal insulin 等可供選擇。若使用兩種藥物(Dual therapy)仍無法讓血糖達標，可考慮再加上第三種藥物(Triple therapy)。
口服藥或胰島素的選擇，從藥物效果、副作用、低血糖風險、體重改變到肝腎功能等因素都要考慮，可與醫療團隊諮詢 ; 在使用藥物的過程中，如果有任何不適，務必回診進一步評估。
眼睛 Eyes
血糖控制不佳，長期下來會造成視網膜病變，嚴重者會造成失明。不論是第 1 型或第 2 型糖尿病，都要定期接受眼底檢查跟視力評估 ; 目前建議每年都要安排一次眼底篩檢，可以前往具有眼科儀器的醫療院所進行檢查。
若有糖尿病視網膜病變，在運動方面，務必跟醫療團隊詳細溝通，再由教練量身打造運動菜單。有嚴重糖尿病眼底病變者，不建議進行高強度的心肺訓練跟阻力訓練，以避免提高視網膜剝離或玻璃體出血的風險。進行戶外運動或夜間活動時，最好有親朋好友陪同。
足底 Foot
根據健保資料庫統計，每年約1%糖尿病病人，因為嚴重糖尿病足住院治療，截肢率高達三成，換句話說，每年有千分之三的病人須接受截肢手術。足部潰瘍的危險因子，包括了糖尿病神經病變、周邊血管疾病等，一但潰瘍惡化，後續傷口治療，經常需要新陳代謝科、感染科、營養科、外科、復健科等通力合作。
糖尿病足的自我照護，建議每天用溫水和中性肥皂清洗，尤其趾間縫隙要清潔乾淨 ; 洗完擦乾，若皮膚太乾可稍微塗抹乳液。正確修剪指甲，不要剪太深。此外，每年都要進行一次周邊血管疾病的病史詢問跟理學檢查。
患有周邊神經病變、血管疾病、糖尿病足的病人，除了運動表現受限以外，也容易在運動過程中受傷，提高感染風險。建議運動前，務必穿著合腳的運動鞋，並在醫療團隊監督下進行運動。
血糖 Glucose
糖尿病病人，不管是服用口服血糖藥或施打胰島素，都建議在家要準備一台血糖機，定時定期自我監測血糖，同時記錄飲食內容跟運動量。傳統測血糖的方式，都需要扎手指(或其他部位)取血，才能獲得血糖數值，造成很多病人對於居家血糖值測量(self-monitoring of blood glucose, SMBG)較難配合。
為了處理上述的難題，近年來有連續血糖監測(continuous glucose monitoring, CGM)機器的研發。現在比較廣為人知的品牌，分別有美敦力(Medtronic)的「Medtronic iPro2」、亞培(Abbott)的「FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System」、德康醫療(Dexcom)的「G5」。目前只有美敦力的「Medtronic iPro2」通過台灣健保審核，符合給付條件即可申請。
每次回診就醫時，務必攜帶居家空腹、飯後跟睡前血糖紀錄，供醫療團隊參考。糖尿病照護團隊，在診間也會安排指尖血糖檢測，搭配抽血檢驗的糖化血色素(HbA1C)數據，擬定完善的血糖治療計劃。記得，若有符合以上連續血糖監測(CGM)的給付標準，別忘了主動跟醫療團隊諮詢唷！
總結
糖尿病照護，應涵蓋建議(Advice)、血壓(Blood pressure)、膽固醇(Cholesterol)、藥物(Drugs)、眼睛(Eyes)、足底(Foot)、血糖(Glucose)等七項重點，整合跨領域、跨專科團隊，達到高品質的全方位照護。
本文出自：葉峻榳醫師部落格
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