開啟微創治療新技術　新竹馬偕提供民眾高品質胸腔醫療照護

一位還不到40歲的女子，身體一向健康，卻在一年前員工健檢胸部X光檢查意外發現右胸壁有一肋膜腫瘤，該個案便轉診至新竹馬偕紀念醫院定期追蹤。今(2016)年8月電腦斷層檢查發現腫瘤已增大到2公分，因懷疑有惡性可能，經新竹馬偕胸腔外科主任陳百璽專業判斷並取得個案同意後，給予新式「劍突下單孔胸腔內視鏡手術」治療。術後個案復原良好，兩天後出院，而病理切片檢驗報告則顯示為一少見的良性肋膜纖維瘤。

█劍突下（腹部）單孔胸腔內視鏡手術　避免術後併發慢性疼痛

根據電腦斷層影像顯示，腫瘤位於右側胸壁內第六、七根肋骨之間，因已增大至2公分，深入壓迫肺臟，因而病患平常就會有胸痛症狀，且肋膜腫瘤易有癌變可能，建議盡快手術切除。由於腫瘤位於胸壁，若以傳統於胸腔側面開口的單孔胸腔內視鏡手術治療，考量器械旋轉角度較大將會明顯擠壓肋骨及神經，病患於術後較容易發生慢性疼痛，陳主任評估後決定以新式、相對能避免併發慢性疼痛的「劍突下單孔胸腔內視鏡手術」治療。個案手術時間不到一小時便順利切除腫瘤，傷口僅2公分、失血量少，不需住加護病房，手術當天即可進食、下床活動，後續也未併發慢性疼痛，未來只要每年定期追蹤，個案滿意手術及預後品質。

█劍突神經分佈少　避免因肋骨間距過窄或痛覺神經作用造成慢性疼痛

人體骨骼系統中，胸部前方正中央為胸骨，胸骨和背部胸椎間由肋骨連結形成胸廓，保護心肺等器官，而劍突是胸骨最下端的軟骨，形狀為倒三角形，約略位於兩側肋骨正中間、上腹部的位置。傳統單孔胸腔內視鏡手術利用胸側約2~3公分長的傷口，將手術器械及內視鏡頭穿過肋骨間隙進行手術，但人體肋骨與肋骨間僅約有1~2公分的空間，受限於肋骨間距過窄或肋骨下緣痛覺神經作用，常造成術後部分病患出現平均一、兩個月甚至更長的慢性疼痛。陳主任解釋，「劍突位於上腹部，神經分佈相對較少，手術傷口選擇在劍突下1~2公分，能有效避免術中因為器械進出、角度調整等對肋骨週邊肌肉及神經造成的壓迫，在術後慢性疼痛的控制上，比使用胸側開口的手術方式更有效。」

█胸腔微創內視鏡手術當道　傷口小、復原快、併發少

隨著內視鏡影像系統、內視鏡器械的創新，及胸腔外科醫師技術的精進，國內胸腔手術近15年內已有大幅進步。從過去開胸手術，術後動輒留下20公分甚至更長的傷口，演變為利用內視鏡進行的微創手術，透過高清晰度影像系統放大細微組織，醫師便可進行精密的組織切割、神經血管分離、腫瘤切除等動作；而胸腔內視鏡手術更從以往開3~4個小傷口的「多孔胸腔內視鏡手術」，進展到只需要1個小傷口的「單孔胸腔內視鏡手術」，就能達到與開胸手術或多孔胸腔內視鏡手術相同的病灶切除成效，「更有包括傷口縮小兼顧美觀，降低術後疼痛感及縮短住院天數等優點，」陳主任分析。

█劍突下術式手術時間、出血量、併發發生率 與胸側術式無差異

胸側單孔胸腔內視鏡手術傷口數量及長度減少，雖減緩病患術後的傷口急性疼痛，但術中內視鏡器械進出人體擠壓肋骨及神經，卻往往帶來病患困擾的胸腔慢性疼痛，胸腔術後慢性疼痛的發生率約六、七成，「門診常有病患說手術傷口復原得很好，都不會痛了，但胸口卻一直隱隱作痛，還會抽痛，」依據陳主任臨床經驗，劍突下單孔胸腔內視鏡就手術時間、出血量、安全性及併發症發生率與胸側單孔胸腔內視鏡手術並無差異，還能達到改善術後慢性疼痛，並具有將手術傷口下移到較隱密的上腹部，避免手術對肋間神經、肌肉等胸壁組織的損傷，術後病患上肢功能也不會有任何影響等優點。

█雙側胸腔、胸腺病灶 劍突下術式視野好且可避免二次手術

此外，針對病灶是胸骨正下方的胸腺組織或腫瘤，以劍突下傷口進行的手術方式會比從胸側進行的手術方式有更好的手術視野和器械操作性，減少發生因視野死角造成無法廓清腫瘤或淋巴結的狀況。再者，由於人體兩側胸腔分屬左右兩邊不同的密閉空間，若病患在兩側胸腔或肺部皆有病灶時，若仍維持胸側手術方式，就必須在兩側胸部表面分別建立傷口以便進行手術，陳主任指出，「而劍突下單孔胸腔內視鏡手術能在一次手術中同時進行左右兩側胸腔的探查及手術處理，」病患不必受在胸部兩側各開一個傷口，或進行第二次手術之苦。

█劍突下術式難度高　須克服距離變長、器械操作、心臟阻擋變數

然而劍突下單孔胸腔內視鏡手術並非適用於每一位胸腔疾病病患，胸腔外科醫師專業判斷外，劍突下單孔胸腔內視鏡手術也較胸側單孔胸腔內視鏡手術困難度更高，要克服傷口進入胸腔的距離變長、器械操作的角度變大，及心臟阻擋等因素，手術醫師除需有一定的胸腔內視鏡手術經驗外，更要具備執行劍突下單孔胸腔內視鏡手術的能力。為精進胸腔外科醫療服務品質，提供病患更合適的治療方式且滿意的手術預後，陳主任特別赴日本藤田保健衛生大學病院進修「劍突下單孔胸腔內視鏡手術」，進而引進目前新式且高難度的劍突下單孔胸腔內視鏡技術，未來將可運用於氣胸、雙側轉移性腫瘤、胸腺切除、肺部腫塊等治療上。

█開啟微創治療新技術　新竹馬偕提供民眾高品質胸腔醫療照護

健檢普及、診斷技術進步，越來越多民眾有機會發現早期病灶，然而肋膜腫瘤病因不明，個案臨床也僅呈現胸痛症狀，陳主任強調，「當健檢有異常紅字，或身體已經出現症狀，務必提高警覺盡快就醫，」早期發現早期治療，才能將腫瘤對身體的傷害降至最低。未來新竹馬偕也自我期許藉由微創治療的新技術，提供竹苗地區民眾醫學中心等級的胸腔醫療水準，以更精準並降低不良預後的治療方式，讓「胸腔手術」不再是病人聞之色變的選項，而是更高品質胸腔醫療照護的同義詞。

（圖／新竹馬偕紀念醫院院長李宏昌（左）與胸腔外科陳百璽主任（右）共同主持新式「單孔內視鏡新術式－劍突下單孔胸腔內視鏡視鏡手術」發表會，該技術具有傷口小、復原快 避免術後併發慢性疼痛等優點。）