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必要性醫療理賠爭議多 掌握3大原則 保障理賠權利

NOWnews/ 2016.06.20 00:00
記者顏真真/台北報導

根據保險事業發展中心統計,台灣投保率已突破234%,平均1人有2.83件健康險保單,不過,就金融消費評議中心的2015年統計數據指出,「必要性醫療」則是最常出現理賠爭議的原因,顯示民眾醫療險買多,面臨的理賠爭議也相對較高,因此,保險業提醒,要保障醫療理賠權利,必須掌握「看地點」、「看事件」以及「看保單條款」等3大原則。

錠嵂保經北二營業處區經理王玲雪指出,所謂「看地點」,指的是就診的院所,通常在醫療險的保單條款上,都對「醫院」設下定義,而「醫院」指的是按照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及醫療法人醫院,當保戶經醫師診斷其疾病或傷害於此醫院住院、治療時,醫療險才會給予理賠。

也就是說,有的醫院即便名氣大、收治人數多,但他不符合醫院資格,實際為診所,其開出的收據,因不符合保單條款規定,因此保險公司可能會拒賠。

第二個原則,則是「看事件」,王玲雪表示,通常泛指申請理賠的事件,必須為「必要之醫療行為」,也就是在醫生同意下進行的醫療行為,才可申請理賠,有些自願性的行為,則不予理賠。

王玲雪進一步舉例說明,像是妊娠剖腹,一般若孕婦自願希望剖腹生產,因非醫生囑咐的「必要醫療行為」,因此醫療險不予理賠,但若是因產程遲滯、嬰兒臍帶繞頸等因素,經醫生評估需剖腹生產,即符合「必要醫療行為」的條件,能提出理賠申請。

對於近年流行醫美風,不論是雷射、微創手術或大型醫美手術,王玲雪說,由於是由保戶自願提出進行,而非醫生囑咐的「必要醫療行為」,所以醫療險也是不予理賠的。

再來,就是「看保單條款」,王玲雪表示,近年來隨著醫療技術的進步,很多手術不需住院,只要在門診即可進行,但不是每一種醫療險都會提供門診手術理賠,有的醫療險僅同意理賠住院手術,仍未開放門診手術。

至於對保戶來說,要如何保障自己的醫療理賠權利?錠嵂保經建議,除了要定期檢視保單,瞭解自己的保單內容,並以當時身份背景做保障的增減,在住院時,應第一時間通知自己的保險業務員,請業務員先釐清,在購買的保單中,哪些保單會理賠這次醫療。

此外,錠嵂保經也提醒,拿到醫院開立的診斷證明書與收據時,也要留意上面的資訊是否正確, 以及是否符合保單條款的定義與給付項目規定,例如住院的原因、住院的天數、手術與病因名稱等等,讓醫療理賠權利不失效,真實轉嫁醫療費用支出。

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