美健保闖關成功：沒健保沒保障 改革還需再改革

策劃、編譯■李威撰、謝雯伃上個月28日，美國民眾屏息等待最高法院裁決的同時，身兼外科醫師、寫手及公衛研究專家的葛萬德（Atul Gawande），撥打電話給幾名醫生朋友，詢問如果他們的病患沒有保險，對健康會造成何等影響。新澤西的內科醫師告訴他，問題多不勝數；印第安納波利斯的血管外科醫生則說，一名沒有投保的病人罹患腹部主動脈瘤，血管有破裂之虞，在居住地的私人醫院無法得到照顧。有天他血管破裂，血液流入腳部，身命垂危，被緊急送往醫院，無法處理的醫院派救護車將他送往印第安納大學，葛萬德的朋友伸出援手，病患幸運撿回一條性命。另一名朋友在俄亥俄州的馬里塔擔任腫瘤科醫師，他告訴葛萬德，他遇過3名沒有醫療保險的中年婦女，因未曾做過子宮頸抹片檢查，所以無法提早發現問題，直到大量出血才診斷出罹患子宮頸癌，如今病情進入末期，要想活命只得接受放射及化學治療。另有一名同行在拉斯維加斯當家庭醫師，他的診所有一名打掃阿姨，某天絕望地告訴他，他的先生沒有醫療保險，但罹患肛門廔管需要動手術。但院方要他先支付手術費，這對夫婦從事薪水不高的非專業性勞動，沒有錢能支付這筆開銷，結果到現在已經拖延了9個月。俄亥俄州一名內科醫師則說，有一名沒有投保的55歲開日曬店老闆心臟病發作，但她沒錢支付安裝心血管支架的費用，且沒有能力購買預防再次發作的藥物。費城郊區一名從事居家照顧的護士，因雇主要求她去施打流感疫苗，結果引發罕見的免疫性疾病，導致身體部分癱瘓，結果丟去了工作。與此同時，藥物支出對她造成過重的負擔。在疾病預防及治療上，成千上萬的美國人無法取得基礎醫療照護。類似的不幸案例，在美國不斷上演。幾十年來，有愈來愈多人支持全民健保。直到2年前，歐巴馬的健保法案才做出一些成績。無論是透過擴大「醫療補助」（Medicaid）的資格，或是藉由補貼私人保險的方式，上述種種遭遇都被包含在醫療保險項目之內。然而，美國對於這項法案的執行，仍存在激烈爭議。儘管最高法院作出裁決，風波仍無法平息。「邪惡問題」 難免遭遇阻力里托（Horst Rittel）及韋柏（Melvin Webber）這兩名社會科學家，於1973年提出「邪惡問題」（wicked problems）的概念來形容某些社會問題。邪惡問題是混亂的、難界定的、複雜的，因此無法全盤掌控，每個人可根據自己的觀點作出不同的詮釋。無論是貧窮、肥胖、哪裡可興建高速公路，或是如何確保民眾擁有充足醫療照顧，這些都屬於邪惡問題。邪惡問題的反面是「溫馴問題」（tame problems），這些問題能被清楚地界定、完整地理解，並以技術性的辦法來解決。溫馴問題未必簡單，譬如把人送上月球，或是如何治療糖尿病等。但重點是可解的，問題只在於哪一種方法是有效的、能發揮作用的。相較之下，邪惡問題的解答有利有弊，差別只在於較好或較差，無可避免地要從中做出取捨，就像是我們無法同時在兩地興建高速公路，只能擇一興建，興建以後會浮現其他問題，因此修正是不可免的。邪惡問題沒有永久的解決辦法，也不會所有人都滿意，任何解答都會引來攻擊。反動論述誇大改革弊端經濟學家赫敘曼（Albert O. Hirschman）在20年前出版一本歷史研究，提出「不妥協的修辭」（rhetoric of intransigence）。他檢視各種反動論述的結構，如18世紀反對言論、思想及宗教自由等基本權利的擴張；19世紀反對投票權及參政權的普及；20世紀反對政府背書的義務教育及經濟福利。在這些可以被稱為是邪惡問題的各個案例中，赫敘曼歸納出3種反動論述的類型：偏執（perversity）、無益（futility）及風險（jeopardy）。偏執是指，變革不僅會失敗，甚至讓問題惡化。無益是指，變革不會帶出有意義的差別，因此不值得費勁去做。健保改革議題上，經常耳聞這兩種論述。讓每個人都有健保，將導致健保制度成本增加，進而限制健保所能照顧的人數。因此有人說，急診室滿足民眾急性需求，加上慈善團體的幫助就已足夠，法案不會有實質正面幫助。但實際上，許多開辦全民健保的國家，以及享受聯邦醫療保險（Medicare）與醫療補助（Medicaid）的未投保美國民眾，都因類似方案而獲益良多。風險指的是變革會招致社會無法接受的成本，損失遠多過得利。在健保論戰中，「危險」的論述是最尖銳的攻擊。反對者聲稱，該法案將壓垮美國經濟、損及提供給年長者的醫療照護、減少創新、侵犯自由等等。因此反對者要求，各州州長不要配合政府的計畫，國會不要通過預算、法院不要理會法案。偏執、無益及風險等「不妥協的修辭」，在反改革上傾向訴諸極端；改革自然會產生問題，但後續的修正也會持續進行。事實是，任何嘗試解決邪惡問題的辦法，都有風險跟不確定性，即使是不作為也有相同問題。領導者能做的，就是盡可能評估所有可能性，選擇一條可以前行的道路。19世紀，大多數美國領導者同意投票權的重要性，但認為婦女及黑人要排除在外。同樣的，多數美國領導者相信滿足醫療照護的重要性，因此將軍人、年長者、身心障礙者及孩童納入保險，希望他們得到良好醫療照護。但這些人同時反對，沒有足夠保險的民眾，不能跟那些應該納保的人拿來相提並論。但是，沒有納保的民眾，仍然繼續爭取。法庭判決結果出爐，美國社會將持續擴大道德關注的範圍，將目前尚未投保的數百萬名民眾納入健保。在複雜的《病患保護與平價醫療法》（PPACA）下，存在一項簡單的道理，就是每個人的一生都會面對生老病死，所有人都需醫療照顧，美國人正走在理解及解決邪惡問題的道路上。（整理自《紐約客》）■《病患保護與平價醫療法》的支持者，聚集在美國最高法院前等候裁決結果，圖攝於6月28日。（圖文／路透）