新北板橋診所爆急性病毒性C肝群聚！查核發現9大缺失

【NOW健康 編輯部／整理報導】國內診所發生急性病毒性C型肝炎群聚事件，疾管署和衛生局已擴大調查，疫調顯示，去年7月起曾至該診所接受注射行為者，匡列1118人，可至新北市各衛生所免費抽血檢驗，推估，陽性率約5%至10%。

曾在新北板橋診所施打營養針 爆發急性病毒性C型肝炎感染群聚事件

民眾至診所施打營養針，竟感染急性病毒性C型肝炎，疾管署公布近10、20年少見的醫源性急性C肝群聚事件，共11人感染C型肝炎病毒，涉案醫療院所並非在偏鄉，而是位於新北市板橋區「安泰淞鶴診所」。該診所涉及9疏失，已被勒令停業，裁罰30萬元。

疾管署署長羅一鈞表示，今（115）年8月12日接獲通報新北市板橋區2例急性病毒性C型肝炎（急性C肝）確定病例，為同一家人，轄區衛生局啟動疫調，隔日申請病毒親緣性比對，並請通報院所提供個案病歷。

8月17日確認該2名個案曾多次至新北市板橋區「安泰淞鶴診所」就醫施打營養針，研判可能為醫源性急性C肝群聚。為此，啟動群聚調查，不料，該家庭另一位成員因相同症狀就醫，亦確診急性C肝，於8月24日通報，之前也多次至該診所就醫施打營養針。該家庭另兩名家人屬於親密接觸者，所幸採檢結果為陰性。

▲查核該診所9項安全注射行為及感染管制缺失。（圖／疾管署提供）

疾管署會同新北市衛生局與感染專家實地查核 發現9大感染管制缺失

疾管署防疫醫師李彥儀表示，8月20日會同新北市衛生局至該診所無預警感染管制實地查核，8月26日由感染管制專家同行複查，共發現9大缺失：

【缺失1】接觸病人前後未落實手部衛生。

【缺失2】於藥品準備區皆可見針頭留置於藥瓶的橡皮軟塞上（包含點滴），重複使用取藥。

【缺失3】診所內未見廢棄尖銳物品收集桶；未使用安全針具，且使用後的針頭，醫護人員以雙手將針帽回套。

【缺失4】藥品準備區或非治療區（床底下）均可見預先填充藥品的針筒，且在藥品準備區可見預先填充生理食鹽水的針筒，已針芯外漏，放置於紙盒中。

【缺失5】藥品、血液檢體及個人用品均存放於同一冰箱。

【缺失6】其他可重複使用之器械包裝或容器外部未見滅菌指示膠帶。

【缺失7】未定期維護滅菌鍋、器械滅菌程序不完全。

【缺失8】注射區鄰近醫療廢棄桶，具汙染風險。

【缺失9】未使用漂白水定期環境清消（僅用70%酒精）。

由於「安泰淞鶴診所」成立多年，疾管署懷疑群聚感染人數應該不只3人，疫調發現，114至115年新北市共有150名急性C肝通報確診者，經過比對健保就醫紀錄及病歷，其中11名肝炎個案在該診所打過針，7男4女，其中9人病毒核酸序列相似度達99.7%-100%，有高度同源親緣性，研判極可能有共同感染源。

11名急性C肝確診病例，發病日介於今年1月29日至8月18日，疾管署指出，依目前調查及實地查核結果，初步研判本起群聚為多環節、多面向未遵守安全注射行為之感染管制缺失所致。

新北市政府8月27日依據傳染病防治法第32條及67條暫停該診所注射相關業務，並依67條最重罰鍰金額裁罰30萬元，再於9月1日依同法條勒令該診 所即日起停止所有業務，至複查結果合格為止。

▲擴大回溯具風險民眾的抽血檢驗項目。（圖／疾管署提供）

專家討論後決議跨大回溯調查 回推114年7月1日起至診所注射民眾

羅一鈞說，該診所未落實相關感管措施，恐有更早感染個案，衛生局、疾管署及感管專家商議後，擴大回溯調查，建立自114年7月1日（該診所最早發病個案回推急性C肝潛伏期6個月）起曾至該診所接受針劑注射民眾名冊。

被列名其中的民眾需新北市各衛生所抽血檢驗，項目包含愛滋病毒檢驗、B型肝炎（S抗原及抗體）、C型肝炎[抗體及核酸（RNA）]、肝功能（AST、ALT）、梅毒（RPR、TPHA抗體）。如為今年4至 8月接受注射者，6個月後要再追蹤一次抽血，以確認和排除相關感染，如檢驗陽性將由衛生局安排轉介治療。

羅一鈞指出，接獲衛生單位通知的民眾務必配合檢驗和追蹤治療，最近幾年曾至該診所就醫者可主動致電新北市防疫專線：02-2258-6923或0911-183-353，提供自身狀況，以利衛生單位及時掌握介入。

部分急性感染C型肝炎患者症狀為發燒、疲倦、厭食、隱約腹部不適、噁心、嘔吐或黃疸等，如未治療可能演變慢性C型肝炎，後續恐引發肝硬化、肝癌等嚴重肝病。

文字編輯：楊芷晴

# 首圖來源／疾病管制署提供

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