鳥取縣立醫院爆發醫療事故：氧氣管線接錯導致患者嚴重後遺症

旅行途中、一通胸口的不適，卻從此再也無法開口說話——這名來自神奈川縣的70多歲男性，恐怕做夢也沒想到，自己會因為一個「以為接好了」的動作，陷入無法復返的昏迷。

鳥取縣立中央醫院於9月1日正式對外宣布，8月間發生一起嚴重醫療事故：一名心肌梗塞病患在治療過程中，因負責操作的臨床工程技士將ECMO（體外膜式氧合器，俗稱「葉克膜」）的氧氣管線接錯，導致患者陷入意識不明的昏迷狀態，且恢復前景堪憂。

事件起因於8月9日——這名男性在鳥取市旅遊期間突感胸部不適，緊急送醫後被診斷為心肌梗塞。由於病況持續惡化，醫院隨即為他裝上葉克膜維持心肺功能。

事故發生於8月11日。當天醫護人員將患者從加護病房轉移至心導管室時，需要把原本連接葉克膜主機的氧氣管線，暫時改接到移動用氧氣鋼瓶。問題是，抵達新病房後，負責的技士並未將管線重新接回葉克膜主機，就直接關上了氧氣鋼瓶的閥門。

結果，整整約20分鐘，這名患者既無法從葉克膜主機獲得氧氣，也無法從鋼瓶獲得供應——等同在毫無察覺的情況下，被完全切斷了賴以維生的氧氣來源。

更令人揪心的是，在氧氣停止供應期間，葉克膜的警報器其實響了整整4次。但負責的技士在聽到前兩次警示音後，自行判斷「沒有異常」，並手動關掉了警報聲。直到另一名急診科醫師趕到現場，才驚覺管線根本沒有接上。

警報系統缺乏語音提示與即時通報功能，導致現場人員只能憑借警示音判斷，卻無從得知問題確切所在，是這次事故之所以拖延那麼久才被發現的系統性缺陷之一。

男性患者因大腦長時間缺氧，引發「低氧性腦症」，至今仍意識不明。院方臨時召開的醫療安全管理委員會已判定：「操作失誤與低氧性腦症之間存在一定程度的因果關係，這點毋庸置疑。」

事故引發外界質疑的，不只是一個動作上的疏失，還有整體人力配置的問題。涉事技士是擁有10年以上資歷的老手，但事發當時，他一人同時負責包括葉克膜在內、共3台醫療機器的調整與維護工作。院長千酌浩樹在記者會上坦言，問題不只在於人為失誤，更在於「是否有能夠彌補失誤的系統」，而這正是此次運作上最大的缺口。

醫院已將此事正式認定為「醫療事故」，並將依相關規範啟動正式調查程序。

參考來源：ncctv.co.jp、entry 12977498028.html

針對後續改進，醫院研擬的多項措施包括：所有操作必須改為雙人確認制、引入氧氣管線連接狀態的核查清單、強化警報系統的語音提示功能，以及定期對臨床工程技士、護士與醫師進行葉克膜操作的模擬訓練等。

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