失智臥床長輩就醫困難　醫療團隊協助介入居家醫療、安寧與在宅照護

【健康醫療網／記者黃奕寧報導】「阿嬤最後說的話，是希望能在自己床上睡著。」一名94歲失智長輩因跌倒導致左髖骨骨折，考量麻醉風險無法手術，隨著身體衰弱面臨吞嚥困難與疼痛，家屬面對送急診的折騰感到手足無措。恩主公醫院社區醫學部主任支伯生醫師指出，許多長輩最放不下的是離不開家，透過居家醫療與安寧照護資源介入，能將醫療專業直接帶入家中，解決失能長輩反覆奔波就醫的困境。

評估安寧收案資格　在宅善終準備介入

家屬聯繫居家醫療團隊後，醫師與護理師當日即完成末期評估，確認個案符合安寧療護收案資格。團隊隨即啟動安寧照護，提供止痛藥物、舒適護理與在宅善終準備，協助長輩在熟悉的環境與家人陪伴下安詳離世。支伯生醫師觀察到，失能或重度衰弱長輩在熟悉環境中接受照護，身心狀況往往較為穩定，家屬照顧壓力也能同步獲得專業支持，照護個案在住家原地安詳離世的比率持續維持在75%以上。

串聯出院準備與居家失能　個案管理方案

走進家門的醫療團隊涵蓋家醫科與神經科醫師及居家護理師，照護網絡串聯出院準備、居家失能個案管理與居家醫療三階段照護，並結合在宅急症照護。從糖尿病與高血壓等慢性病的長期居家管理、行動不便與失能個案的日常照護，到突發狀況的急症處置與末期安寧陪伴，皆屬於居家醫療的涵蓋範圍，為民眾建立完整社區照護網。

護理師揪出照護隱憂　家屬身心極限狀態

居家護理師是第一線察覺個案變化的關鍵角色，不只協助換藥打針，更接住生活的難題。恩主公醫院社區護理組陳秀玲護理長表示，訪視時除了評估身體狀況，更會仔細觀察居家環境與家屬狀態。有時長輩自認無恙，護理師能從睡眠變差或家屬疲勞程度，評估是否提早啟動介入。團隊也曾發現獨居個案因醫療交通費排擠三餐開銷，進一步串聯區公所與社福專案補助，協助度過難關。

居家照護申請條件　醫師給家屬的風險提醒

面對長期的居家照護需求，支伯生醫師提醒家屬，應善用醫療與社區資源，避免獨自承擔過大壓力，讓需要照護的家庭就近獲得完整服務。針對居家醫療資源運用與日常管理重點建議如下：

• 符合居家失能或出院需銜接照護者，可主動聯繫院方評估
• 日常需留意長輩睡眠與進食變化，以利及早啟動社福轉介
• 末期個案可先簽署預立安寧緩和醫療意願書以保障善終
• 若遇突發病況切勿慌張，可先諮詢團隊進行在宅急症處置

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