致命疏失!北海道醫院給錯藥致9旬長者身亡 院方認「雙重檢查失效」

日本北海道千歲市的市立千歲市民醫院爆發嚴重醫療疏失。根據讀賣新聞報導,該院一名住院的90多歲男性,在13日凌晨因被護理師誤投藥物,最終宣告不治。院方於16日召開記者會,院長伊藤昭英率領幹部鞠躬道歉,坦承院內理應存在的「雙重確認」機制,在此次事件中完全失能。
整起事件發生在3月13日清晨4點半左右。北海道文化放送(UHB)指出,該名高齡患者因疼痛按鈴呼叫護理師,原應透過點滴施打鎮痛劑「アセリオ」(Acelio),卻被誤換成強心藥物「ドパミン」(Dopamine)。
根據院方說明,在投藥約20分鐘後,院方人員就發現患者心率出現異常,才驚覺給錯了藥,並立即中止點滴進行搶救。不過,一切為時已晚,該名患者仍在清晨6點15分左右因心臟衰竭死亡。
院長伊藤昭英在記者會上解釋,這兩種藥物的樹脂容器外觀十分相似,且在藥品室的存放位置也很接近。他沉痛表示,儘管當時有兩名護理人員進行了確認,但兩人都產生了誤解,導致本應是第一道防線的雙重檢查程序形同虛設,未能阻止悲劇。
讀賣新聞引述院長發言指出,「雙重檢查確實執行了,但結果上並未發揮作用,最終導致了患者的死亡」。他對這起發生在理應守護市民生命健康場域的事件,為家屬及市民帶來難以言喻的傷痛,表達最深切的歉意。
據札幌電視台(STV)報導,院方在事發當日已向家屬說明情況並道歉,同時也向轄區的千歲警察署通報。此外,案件也已提報至第三方機構「日本醫療安全調查機構」,尋求外部觀點的介入調查。
為了釐清事故根本原因並防止未來再度發生,醫院將成立一個包含法律專家等外部成員的醫療事故對策委員會。根據院方事務局長的說法,雖然過去曾發生過點滴滲漏等輕微失誤,但在過去至少十年內,該院從未發生過死亡事故。
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