美保險公司與醫院導入AI系統 應對醫療費用爭端

美國醫療保險公司與醫院之間，長期存在醫療費用給付爭議。為了解決此問題，雙方正積極導入人工智慧（AI）系統，期望能有效降低成本並提升效率。

《Reuters》報導，醫療保險公司 Centene 執行長 Sarah London 於去年 9 月的投資者會議上表示，部分醫院過度使用營收軟體，不當觸發醫療給付。她指出，有急診室醫師將發燒病患診斷為可能引發一連串醫療措施的敗血症。

Blue Cross Blue Shield 協會的分析顯示，全美醫院申報的商業住院理賠中，約有 6.63 億美元，以及至少 16.7 億美元的門診費用，可能與更積極、由 AI 驅動的編碼行為有關。Blue Cross Blue Shield 協會臨床事務副總裁 Razia Hashmi 表示，醫療照護與帳單處理流程中，AI 工具的使用日益普及，但當這些工具獨立運作時，可能會產生摩擦。

為降低不必要的醫療支出，部分健康保險公司已開始採用 AI 系統，審查不合理的治療與帳單。與此同時，醫院也利用 AI 工具記錄醫療服務項目，並以編碼方式提高給付金額。

顧問公司麥肯錫（McKinsey）估計，AI 每年可為保險公司節省 9.7 億美元的理賠管理、醫療事先授權申請，以及臨床照護指導成本。摩根士丹利（Morgan Stanley）在去年 9 月的研究報告中指出，AI 工具有助於醫院節省醫療照護成本，到 2050 年，節省金額可能高達 9000 億美元。

杜克-馬戈利斯健康政策研究所（Duke-Margolis Institute for Health Policy）數位健康研究主任 Christina Silcox 認為，AI 在醫療費用爭端中形成「機器人對抗機器人」的局面，可能沒有任何一方是贏家。

TD Cowen 分析師 Ryan Langston 與 Leerink Partners 分析師 Whit Mayo 等人表示，保險公司和醫院可透過使用 AI 系統來節省成本，但未提供具體估計數字。此外，許多公司也廣泛使用 AI 處理行政事務。