近年瘦瘦針席捲全球，不只能夠降血糖，還能減重、護心腎，甚至有機會治療脂肪肝。但是使用瘦瘦針是否也有副作用？該注意什麼？
Ｑ1：瘦瘦針除了治療糖尿病外，對哪些疾病也有療效？
「瘦瘦針」的主要成分是一種腸泌素類荷爾蒙「類昇糖素胜肽-1」（glucagon-like peptide 1 agonists, GLP-1）受體的促效劑。人體進食後，小腸會分泌GLP-1，不僅作用於胰臟、肝臟，還作用於腸胃道、心血管系統、大腦中樞。而GLP-1受體促效劑，除了能刺激胰島素分泌、抑制昇糖素分泌、延遲胃排空速率及抑制食慾，有效降低血糖、預防心血管疾病，還有減重效果，進而改善阻塞性睡眠呼吸中止症。
另外，在糖尿病伴有慢性腎臟病的病人身上，也已證實能減緩腎功能的惡化。目前也有小型研究證實可改善因脂肪肝造成的肝臟發炎程度、減少肝臟脂肪堆積，尚有大型研究密鑼緊鼓進行中。由於此藥品多以「筆狀」設計給予病人施打，因此也被暱稱為「瘦瘦筆」或「瘦瘦針」。
Ｑ2：瘦瘦針的藥物有哪幾種？哪些台灣已經可以使用？
目前國內經食品藥物管理署核准的單方GLP-1受體促效劑有3種，學名為liraglutide、semaglutide、dulaglutide，主要適應症為治療高血糖或預防心血管事件的發生；當中liraglutide與semaglutide各有一種產品核准用於體重控制，其他僅適用於第二型糖尿病患者（如下表）。近期，禮來藥廠研發的GLP-1/GIP雙重促效劑tirzepatide也已在2023年11月取得美國肥胖症的適應症，但目前國內尚未核准。
Ｑ3：哪些「瘦瘦針」藥物具有治療脂肪肝的潛力？
2024年6月有3篇脂肪肝藥物臨床試驗研究發表，兩篇刊登在重量級的《新英格蘭醫學期刊》（NEJM），公布了兩個減肥相關藥物survodutide和tirzepatide在二期臨床試驗中證實對成人代謝性脂肪肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH）有顯著的效果。另一篇則刊登在《自然醫學》（Nature Medicine），公布了retatrutide對脂肪肝的二期臨床試驗結果。
Survodutide
Survodutide是 GLP-1加昇糖素（glucagon, GCG）的受體促效劑，除了降低食慾外，還可直接影響肝臟的能量消耗。研究對象為代謝相關脂肪性肝炎和輕度至重度肝纖維化病人，在治療48周後，survodutide組中43%∼62%的受試者脂肪性肝炎有顯著改善、肝臟脂肪含量減少30%以上的比率高達57%∼67%、肝纖維化程度改善的比率在survodutide組有34%∼36%，皆優於對照組。
Trizepatide
Trizepatide為GLP-1加胃抑素（glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP）的受體促效劑。研究對象為代謝相關脂肪性肝炎和中度或重度肝纖維化的患者，在治療52周後，脂肪性肝炎改善的比率為44%∼62%、肝纖維化程度改善的比率為51∼55%，比安慰劑更能改善代謝相關脂肪性肝炎 。
Retatrutide
Retatrutide是新型三效合一的減重藥物，是可作用於GLP-1、GIP、glucagon的促效劑，所以可以視為更進階的候選藥物。之前研究顯示最高可以減掉1/4的體重，最近發表的研究顯示脂肪肝的改善效果也很不錯，研究對象在治療24周後，與原本肝臟的脂肪累積量比較，平均減少42.9%∼82.4%；27%∼86%的參與者肝臟脂肪累積量<5%，回復正常狀態。此研究進行了48周，發現對於脂肪肝的改善，仍維持著顯著的效果。
Efinopegdutide
目前還有許多針對脂肪肝之藥物臨床試驗如火如荼進行中，例如efinopegdutide，也是GLP-1加昇糖素的受體雙重促效劑，在第二期臨床實驗發現，對脂肪肝的改善較FDA已核准的「瘦瘦針」semaglutide（1毫克）有更優異的效果。受試者治療24周後，使用efinopegdutide的人肝臟脂肪含量平均下降72.7%。
Ｑ4：使用瘦瘦針有哪些副作用？
瘦瘦針為腸泌素類藥物，主要作用機制是促進胰島素分泌、抑制昇糖素、減緩胃排空及抑制食慾。腸泌素可能會引起腸胃道不適，包括噁心、嘔吐等，其實並不少見。根據文獻報導，約4∼27%的人剛開始會有噁心、嘔吐的副作用，嚴重程度不一，但通常人體會逐漸耐受。醫師在開立處方時，一般也會從較低劑量開始，逐步增加劑量，以減少副作用的發生。因瘦瘦針為醫師處方用藥，建議有需要的民眾仍須至醫療院所，由醫師評估後開立。
另外，2024年7月哈佛大學的團隊發表在《美國醫學會雜誌眼科學》（JAMA Ophthalmology）的研究指出，瘦瘦針（semaglutide）可能與非動脈炎性前部缺血性視神經病變（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION）相關，會使供應視神經血液的動脈被阻塞，導致視神經缺氧、受損，甚至導致失明。研究發現使用semaglutide的患者發生NAION的比率比未使用者高出4倍∼7倍，不過該研究為回溯性研究，無法驗證因果關係，仍須進行更多大型隨機對照臨床研究來驗證。
Ｑ５：如何消除脂肪肝？目前國、內外最新的治療指引為何？
今年國、內外醫學會接連更新代謝性脂肪肝的指引，意味著脂肪肝與許多代謝相關疾病息息相關，已成為全球重要的健康問題。歐洲肝病醫學會於2024年6月發布最新的脂肪肝治療指引，重點節錄如下：
過去為與酒精引起的脂肪肝區隔，而將一般常見的脂肪肝稱為「非酒精性脂肪肝」。歐洲肝病醫學會於新指引確定以「代謝性脂肪肝病」（metabolic dysfunction associated steatotic liver disease, MASLD）取代「非酒精性脂肪肝」，這個改變反應了脂肪肝與肥胖、糖尿病、心血管疾病等代謝疾病有類似的病理生理機制。
代謝性脂肪肝病的診斷標準為存在「肝臟脂肪變性」，並加上以下5項心血管危險因子其中之一：
- 過重或肥胖：亞洲人BMI≧23或腰圍超標（亞洲男性≧90公分、女性≧80公分）。
- 血糖異常或第2型糖尿病：診斷符合第2型糖尿病（糖化血色素≧6.5%）或糖尿病前期 （糖化血色素介於5.7∼6.4%）。
- 三酸甘油酯≧150 mg/dl或接受降血脂治療。
- 高密度脂蛋白膽固醇過低：男性≦39 mg/dl、女性≦50 mg/dl或接受膽固醇治療藥物。
- 血壓≧130/85mmHg或是已接受降血壓治療。
代謝性脂肪肝如何診斷？
若有代謝性脂肪肝病的成人，應先使用FIB-4來進行評分，若懷疑有肝纖維化可能，則可利用影像技術，如超音波與Fibroscan來進一步診斷。而臨床醫師也應同步評估心血管疾病的風險與其他可能的相關合併症，如第2型糖尿病、高血壓、高血脂、腎臟病、睡眠呼吸中止症、多囊性卵巢症候群。
過去沒有可以治療代謝性脂肪肝炎的藥物，不過2024年3月美國食品藥物管理局首度核准一款用於脂肪肝的口服藥「Rezdiffra（resmetirom）」，這是一種甲狀腺激素受體（thyroid hormone receptor）的部分活化劑；Rezdiffra在肝臟中活化此受體，可減少肝臟脂肪累積，適用於患有中度至重度肝纖維化的成人代謝性脂肪肝炎，是目前唯一有助於改善肝臟發炎及纖維化的藥物。另有多種「瘦瘦針」藥物用來治療代謝性脂肪肝炎的效果也備受矚目，仍在臨床試驗中。
逆轉脂肪肝減重是關鍵
在非藥物治療方面，2024年的新指引特別強調透過飲食與行為治療來減輕體重，以減少對肝臟的損傷。體重過重的成人脂肪肝患者，減重5%能減少肝脂肪、減重7∼10%可以改善脂肪肝炎，減重大於10%可以改善肝纖維化。
飲食方面，原則為低熱量、低碳水化合物、低脂的飲食，其中地中海飲食模式有助降低脂肪肝與心血管疾病；此外，也需限制加工食品、含糖飲料等。運動方面，每周至少150分鐘中等強度的運動，或是至少75分鐘高強度的運動。
而台灣在過去兩年由台灣肝臟研究學會、中華民國心臟學會召集多位肝膽腸胃科與心臟科醫師共同發表了跨科別的共識，強調脂肪肝與心血管疾病的相關性，因此需要「心肝共治」。重點包括透過非侵入性的檢查來辨識脂肪肝病與肝纖維化的程度，強調非藥物的治療方法，如減輕體重、改變生活方式等的重要性。台灣的共識則更強調脂肪肝病人需要進行心血管的風險評估與管理，高風險的病人需轉診給心臟科醫師共同照護，民眾也應及早改變不健康的生活型態，才能同時照顧好自己的「心肝寶貝」。
撰稿／好心肝門診中心家庭醫學科主治醫師、臺大醫院家庭醫學部兼任主治醫師楊佳容
*文章內容轉載自肝病防治學術基金會好心肝雜誌108期、編輯／邱玉珍、圖／何宜庭
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