從憂鬱、頭痛、失眠到中風、失智及失語, 非侵襲性, 無痛及可長期改善的非藥物臨床新曙光！神經內科良醫蔡銘駿醫師影音話說rTMS案例分享：「重複性經顱磁刺激治療(rTMS)調塑神經活性」之臨床研究與應用。 ※完整案例全文： 楊先生，58 歲男性，一位憂鬱症病人，於一個月前發生缺血性腦中風，其中風的位置在左側深部顳葉及視丘，持續加強物理復健(PAC)的情況下仍有右側輕微無力及部分失語症狀，病人右側遲鈍會影響生活，語句仍無法完整表達，在經由兩次療程(每次五天)的重複性經顱磁刺激治療(rTMS)後, 病人的哥哥表示恢復至中風前的狀態，且右側肢體張力也有改善。重複性經顱磁刺激(rTMS)已廣泛用於中風後的復健，目前在肢體復健方面，於中風受損腦的對側大腦施予低頻rTMS或同側大腦施予高頻rTMS，已被台灣復健學會列為evidence I的臨床建議處置，再配合物理治療或職能治療，效果會更顯著。而中風後的失語症也有不少研究指出rTMS具有正面效果。 重複性經顱磁刺激治療（repetitive transcranial magnetic stimulation）一般簡稱為rTMS。rTMS屬於非侵襲性且無明顯痛感，因其作用機轉乃是在頭部外面利用暫時性的強力高磁場去興奮或抑制腦細胞的電流傳遞，來協調各腦部間的訊息溝通。大腦功能就像是一個政府機構一樣, 不同腦區各部門需要互相溝通才能發揮良好的功能，腦細胞突觸之間是用電流互相溝通, rTMS藉由強化執行某種神經功能必要腦區間的局部電流傳遞(在憂鬱症治療方面，如正向思考的神經迴路)或降低局部強勢腦區的不必要干預(在憂鬱症治療方面，如負向思考的神經迴路)，最終如指揮交通一樣，降低腦部神經傳遞因塞車或走錯路而造成的神經功能不良來改善腦部神經功能。也就是說，重複性經顱磁刺激治療(rTMS)其作用不是要增加腦細胞新生或凋零, 而是對於需要互相傳遞訊息的局部腦神經建立強化溝通的電流傳遞管道來改善腦部神經功能 。 rTMS早在2008年在美國FDA就通過治療憂鬱症的適應症。而rTMS在台灣被核准為醫療器材用於臨床使用也已超過十年了，於2018年4月台灣食品藥物管理署(TFDA)也在中文仿單將憂鬱症列為rTMS的適應症，Megstim為第一家拿到此中文適應症的廠牌。 根據大型研究顯示， 對於難治型憂鬱症，接受rTMS治療後約有40%可痊癒，比起藥物只有10%的成功率，足足提升了四倍。rTMS治療憂鬱症跟一般復健所需要的時間一樣，每天只需進行20~40分鐘的治療，每次療程五天，常見的治療區段為星期一至星期五，而於六日休息兩天，一般建議兩到四個療程，即可有效改變腦神經傳導路徑來改善病人的憂鬱情緒，治療計畫於療程中途可視病人症狀改善程度作計畫調整，經驗上至少50-60%的病人的憂鬱情緒可獲改善。 rTMS其實在很早就在臨床上被使用於神經科疾病， 在1994年開始就有使用於巴金森氏病人上面，rTMS刺激在運動皮質相關區域可發現對巴金森氏病的動作症狀有臨床效果。除此之外，rTMS也在臨床上被使用於肌張力不全、 原發性顫抖及末期巴金森氏病的遲發性運動不能的疾病診斷及機轉探討，在藉由短暫改變腦部皮質區的神經活性，可協助推知病人運動神經系統是如何受到疾病影響。再者, 最常見的神經科疾病之一: 偏頭痛，特別是對於具有預兆的急性偏頭痛發作或再發的預防具有療效，美國FDA在2013年將偏頭痛治療列為rTMS的適應症。而失眠症也在2016年由CFDA列為rTMS的適應症。 在一些受關注的高齡常見的神經科疾病，如失智症也已有很多相關研究，但其臨床應用的方式分岐， 而且臨床研究結果也不是很一致。造成不一致的可能原因包括病人診斷，疾病嚴重度的個別差異及施打方式不同等，不過，rTMS應用於失智症或輕度認知功能障礙的輔助治療由目前的研究看起來仍是可行的。 最後, rTMS具有調塑神經活性且非侵襲性，為精準醫療的最新發展，不同於口服藥品治療為全身投與，rTMS可以針對局部神經迴路做治療，換句話說，汽車發電機一條電線故障不用換掉整台發電機，rTMS提供更精準，且無全身副作用的個人化腦部治療 。但rTMS仍為一種介入性治療，醫事人員要有正確的施測技術及神經解剖相關背景知識，且治療效果會受到病患是否正確診斷及疾病的複雜性及嚴重性的影響。再者，rTMS為一種醫療器材，受到藥物法規的列管，如同藥品有很多廠牌一樣，rTMS當然也有很多廠牌，但醫療器材不像藥品，藥品上市皆須有查驗登記用臨床試驗確認其療效，就算是學名藥也要做證明藥效相等性的查驗登記用臨床試驗(一般為BABE) ，然而許多醫療器材在美國上市是以規格相同或相似的概念上市(美國醫療器材法規F10K) ，並不一定每個rTMS廠牌皆有執行過相關疾病的臨床試驗，故慎選rTMS廠牌也是確保療效的重點。 ※蔡銘駿醫師主要學經歷：中國醫藥大學部定副教授/ 國立成功大學醫學博士/中國醫藥大學暨高雄醫學大學神經科主治醫師/為好診所/ 高禾醫院 ※觀察者影音OBS新聞 https://www.youtube.com/watch?v=OAGV1-7dYgk
