冠狀動脈狹窄，都要擴張置放支架嗎？精準治療冠狀動脈狹窄有利器

60歲的江太太患有糖尿病以及高血壓、高血脂，平常在門診拿藥控制病情，另外她也有十二指腸潰瘍的問題，曾經經歷過嚴重的腸胃道出血而病危住院多日，目前也在服用降胃酸藥物。由於擔心多年的慢性病會造成血管阻塞，決定在今年健檢的時候同時加做電腦斷層冠狀動脈攝影，檢查結果真的發現冠狀動脈中有廣泛的動脈硬化而且懷疑有嚴重的狹窄。

江太太與心臟專科醫師討論之後，決定住院接受心導管的檢查。檢查的結果如圖一所示，在冠狀動脈左前降支的中段及遠端都有看到約50-70%左右的狹窄病灶，可能需要做血管擴張並置放冠狀動脈支架。由於放了支架之後，病人需要長時間同時服用兩種抗血小板的藥物以避免支架內的急性血栓，江太太相當擔心日後會造成胃出血復發，而她平日其實也沒有很明顯的心絞痛症狀，希望能好好地再度謹慎評估。

因此，心血管中心團隊決定使用即時冠狀動脈流速差(instantaneous wave-free ratio, iFR)測量系統，利用導絲進入血管量測左前降支在狹窄處前後的壓力差，數值顯示沒有明顯的差異(圖二)，因此暫時不需要置放支架。江太太導管檢查後繼續積極地服藥控制原本的慢性疾病，經過多年仍沒有心絞痛，追蹤心臟的功能也在正常範圍。

心臟疾病一直是造成國人死亡的重要原因之一，民國108年因心臟疾病而過世的病患依然排在第二名之高，不可不慎！心臟的正常運作，主要仰賴表面的冠狀動脈供應心肌細胞氧氣和養分才能維持。隨著年紀的增加，或是本身有家族心血管病史、高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、抽菸等等心血管風險，血管內會漸漸呈現慢性發炎的狀態並且累積膽固醇斑塊，逐漸讓血管硬化、狹窄，進而造成心肌缺氧，引發心絞痛或是危及生命的心肌梗塞。

隨著社會越趨高齡，以及飲食越來越西方化的關係，患有冠狀動脈硬化的患者越來越多，在臨床上，也常常發現有不少的患者，因為各種原因初次接受心導管檢查時，就發現同時多條冠狀動脈都有問題，而且每條血管都有多處狹窄。相信讀者們會疑惑，難道每個狹窄的病變，都需要擴張置放支架嗎？

其實根據最新的研究，置放冠狀動脈支架最大的好處，主要在於改善病患心絞痛的症狀，要能夠真正地降低因為心肌梗塞、心臟衰竭而住院的死亡風險，最重要的其實是積極的控制血壓、血糖、戒菸等等才是最重要的。究竟那些血管病灶真正需要透過介入手術置放支架來治療，如果單純利用心導管攝影的影像判斷，通常狹窄程度要高過70%以上，才需要擴張置放支架治療。

而從學理上，最精確的判斷，其實需要用一種稱作血流儲備分數 (fractional flow reserve，FFR)的量測方式，利用一條可以測量壓力的導絲穿越狹窄病灶，同時在血管內注射藥劑讓血管擴張，量測冠狀動脈內的壓力是否因為狹窄的病灶而降低，當量測的壓力數值低於0.8時，就表示這個狹窄是有意義會造成心肌缺氧，這時擴張血管置放支架就會有幫助。

傳統執行FFR由於需要耗費不少時間，同時注射藥物時常常會伴隨有心臟暫時停止，或者是支氣管收縮等副作用，因此臨床實務上並沒有在每位患者上普遍使用。隨著科技的進步，目前研發出的iFR系統量測技術，已經不需要注射藥物就可以作壓力的測量評估血管是否血管狹窄是否真的是有意義的，免除藥物注射的副作用，檢查的時間也大幅縮短。透過iFR測量，可以精確地找出那些病灶是真正需要治療的，避免掉多餘的支架置放，可以減少病患的經濟負擔，並且降低未來因為太多支架置放而增加再度狹窄的機會，以及需要長期服用抗血小板藥物所增加的出血風險。

以江太太的例子，由於她本身曾經有過嚴重的胃出血，如果血管內的病灶本身並沒有造成足夠的壓降，這時單憑導管的影像而置放支架，一來並沒有特別改善心臟的缺氧，二來江太太在置放支架之後，又同時要承受長期服用抗血小板藥物而增加的出血風險至少半年到一年。透過一個短時間的壓力量測，免除不必要的支架置放，對於同時有容易胃出血、腦出血等等的高風險病患，是相當有價值的。

除了FFR、iFR，隨著科技的進步，最近還有利用導管影像3D重建血管預測壓力差的QFR、vFFR等技術，更不具侵入性，臨床運用的效果如何也相當值得期待。另外冠狀動脈病灶內的實際狀態，目前也可以透過血管內的超音波或是光學電腦斷層來評估。各種技術相輔相成，可以達到精確且有效率的治療動脈硬化所造成的狹窄，並有效改善心絞痛的症狀。至於哪一種檢查工具適合使用，檢查之後要如何治療，可以和心臟專科醫師詳細討論後，再做最後的決定。經過冠狀動脈介入手術的治療之後，最重要的還是要遵從醫囑規律服藥，積極控制心血管風險，才能達到長治久安的效果。

圖一：心導管顯示冠狀動脈左前降支的多處狹窄(箭頭處)