【記者_許家源/雙北報導】
70歲阿伯在定期牙周病追蹤的過程裡，口腔清潔不太穩定，常見牙菌斑的明顯累積，不過下顎前牙的狀況尚算穩定。但是這一年多來，病患有時抱怨下顎門牙的牙肉處總覺得怪怪的！就像青春痘一樣時有時無，有時按壓到會微痛，經臨床檢查發現，下顎右側正中門牙頰側有瘻管，在拍攝X光片後，可見門牙區並無明顯異常或根尖骨發炎的情形，僅左側門牙的牙周韌帶變得稍微明顯，馬來膠針也顯示瘻管通向兩顆下正中門牙間區域。雖然牙齒的多數有明顯磨耗，但並無導致根管發炎的原因，牙髓活性測試也都正常。由於病狀反覆發生而且偶爾還是會造成病患不適，在門診為病患進行手術清創並同時確認病因，從牙周手術中看到右下門牙牙根的中1/3段，外側骨壁有破孔，大小約為高7毫米，寬4-5毫米。在靠近近心端有一片半剝離，質地類似骨頭或牙根的碎片。
定義上牙骨質撕裂 (cementum tears) 是指牙根齒質(牙骨質)碎片從牙根表面脫落，因為缺乏鑑別和診斷困難，關於牙骨質撕裂的病例報告和回顧文獻相當有限，通常會被診斷為純粹的牙周或是牙髓病因。
香港大學跟英國大學共同分析了37篇英文文獻，許多學者均認為未診斷為牙骨質撕裂之原因，最主要是因為牙根表面撕裂屬於一種特殊型態的牙根表面分裂，臨床上也會出現包括慢性牙周炎、瘻管或慢性根尖周圍炎等症狀，容易與牙周或根管方面的其他疾病混淆而誤診。學者對於牙骨質撕裂提出了兩種形成機制和骨質撕裂的傳導，分為內部和外在因素。內部因素主要是先天性的，與牙骨質的固有結構弱點有關，例如營養不良或再生障礙性貧血，推測與牙骨質的弱化有關。牙骨質增厚的過程也可能發生沿層結構上出現裂紋，通常多顆牙齒會受到影響。這樣的狀況即使牙齒受到正常的咬合力，牙骨質裂縫也會慢慢發展，並隨著時間的推移擴展成牙骨質撕裂，目前尚不清楚牙骨質老化是否是牙骨質撕裂的原因之一，而有些學者們發現60歲以上的患者更容易發生。外部因素則是由壓力引起，導致骨折線沿著牙骨牙本質交界(cementodentinal junction)或牙骨質本身發展。一些病例報告都跟牙齒外傷史或咬合創傷有關。此時牙骨質撕裂會發生在咬合創傷的壓力側。
另外也有學者們認為，年齡、性別、牙齒類型、磨耗和咬合創傷是牙齒發生牙骨質撕裂的主要誘發因素。臨床上的特色多為單根齒。骨質碎片表現為片狀、薄、刺狀或撕裂狀。X光上可見牙根表面有壁架(ledge)狀的凸出物或是異物。有時合併有膿腫並且出現牙周囊袋，類似牙根裂(root fracture)的表現。而牙髓活性檢查通常是有反應的。
台灣學者的研究報告顯示，牙骨質撕裂的症狀在前牙的發生率是比較高的。六成在前牙，三成在小臼齒而只有一成是發生在臼齒。可能因為前牙美觀考量，所以醫師和患者都更有意願投入時間、精力和金錢進行診斷和治療。然臼齒可能就被當成牙根裂而拔除。他們的報告中發現，63% 為男性、37%為女性患者。患者的平均年齡大約60歲(22~83歲)。當然也有人認為年齡非重要的風險因素。創傷和咬合的影響，包含咬力過度(heavy occlusion)，嚴重磨耗(severe attrition)亦為潛在因素。
牙骨質撕裂治療方式包含了非手術性牙根刮治和根面平整、翻瓣清創手術、清創手術合併牙周/根尖再生手術或拔牙。
學者分析樣本的結果發現：
(1) 斷片撕裂的垂直位置是預測治療結果的最重要因子，其次是治療方法
(2) 位在根尖1/3的斷片，治療成功率最低
(3) 手術治療的成功率比非手術治療高。
從上述研究歸納，若能增加對牙根表面撕裂的瞭解，應可提高臨床診斷的正確率，使臨床醫師得以及早診斷出牙根表面撕裂並適時以手術治療介入，以提高牙齒保存的成功率。
李宛柔說，這位病患在和平婦幼院區口腔醫學科團隊進行手術清創後，自他的下巴骨取得自體骨粉充填在最深處的骨缺損區，並廣泛覆蓋移植骨粉。追蹤過程恢復順利，目前為止再無瘻管出現，也無按壓不適的感覺。
新聞來源:臺北市立聯合醫院 和平婦幼院區 口腔醫學科 李宛柔主治醫師
參考資料:
1. Lin, H.-J., Chang, M.-C., Chang, S.-H., Wu, C.-T., Tsai, Y.-L., Huang, C.-C. et al. (2014) Treatment outcome of the teeth with cemental tears. Journal of Endodontics, 40, 1315–1320.
2. Lin, H.-J., Chang, S.-H., Chang, M.-C., Tsai, Y.-L., Chiang, C.-P., Chan, C.-P. et al. (2012) Clinical fracture site, morphologic and histopathologic characteristics of cemental tear: role in endodontic lesions. Journal of Endodontics, 38, 1058–1062.
3. Cemental tear on maxillary anterior incisors: a description of clinical, radiographic, and histopathological features of two clinical cases. Europen Endodontic Journal, 4, 90–95. C.-P. et al. (2012) Clinical fracture site, morphologic and histopathologic characteristics of cemental tear
4. Neelakantan, P., Dummer, P.M.H. & Zhang, C. (2021) Cemental tear: Literature review, proposed classification and recommendations for treatment. International Endodontic Journal, 00, 1–30
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