採訪撰稿／郭家和
慢性病佔死因大宗 糖尿病、慢性腎臟病共伴效應
在臺灣，慢性病是十大死因類型中的最大宗，如糖尿病高居十大死因第五位，直接造成死亡人數約為11,450人 ，以年約2.5萬人的速度增加，整體已突破200萬人。腎臟病（腎炎腎病症候群及腎病變）雖名列第九，但卻是健保醫療支出最高的慢性病，一年費用高達400億 。
從統計上來看，慢性腎臟病的盛行率則高達11.9%，遠高於其他國家平均值，末期腎臟病發生率從331人/每百萬人口增加至523人/每百萬人口 。糖尿病引起的「糖腎病變」更是國人洗腎最常見的原因。由此可見，「糖」、「腎」兩大慢性病在高齡化社會的台灣有如共伴效應，對國人健康影響不言可喻。
慢性病人更容易骨質疏鬆？醫揭慢性病骨鬆3原因
然而，在高齡化社會裡最可能直接造成死亡的慢性病，是隨著年齡增長、骨質流失而發生率攀升的「骨質疏鬆症」，骨質疏鬆症好發於50歲以上。當骨鬆患者發生髖部骨折，一年內死亡率高達20%-24% 。在糖尿病人與慢性腎臟病人身上，早期症狀不明顯的骨質疏鬆症，更可能是潛在的致命殺手。
「糖尿病及慢性腎臟病會影響鈣質吸收、造成神經病變及循環系統異常，都是導致病人骨鬆風險更高的原因！統計顯示，50歲以上男、女性的骨鬆盛行率為23.9%及38.3% ，但是50歲以上的第二型糖尿病人，高達38%同時具有骨質疏鬆症，女性比例更高達45%！ 」
兼具腎臟科專科醫師、糖尿病衛教專科醫師的身份，高雄醫學大學附設中和紀念醫院腎臟內科主治醫師吳秉勳表示，糖尿病人因為血糖偏高，更容易出現骨質流失，慢性病又會促使慢性發炎及神經病變，在在都是影響骨骼健康的不利因子。
洗腎骨折死亡率近5成？腎骨病變加快骨質流失
吳秉勳醫師指出，慢性腎臟病人因為身體無法排出多餘的磷，在「鈣磷失衡」下更容易導致骨質流失。腎功能過度低下時，還會伴隨著「代謝性酸中毒」，致使骨骼釋放更多鈣質，加快骨鬆速度。
另外，部份腎臟疾病如腎絲球腎炎患者需要長期服用「類固醇」藥物，也是促使慢性腎臟病人更容易面臨骨質疏鬆問題的原因。
「腎功能異常的嚴重病人，比如慢性腎臟病第4、5期之後，不只因為尿毒而需要透析（洗腎），還會因為副甲狀腺機能亢進而出現『腎骨病變』，骨質流失及骨折風險非常高，從健保數據來看，透析病人一旦發生髖部骨折後臥床，一年的死亡率高達50%，相較於一般情況高出2-3倍！」
增加失足跌倒風險！糖尿病、腎臟病要注意1警訊
吳秉勳醫師表示，高齡族群與停經後婦女本身的骨密度流失快，如果再加上糖尿病、慢性腎臟病等因素，更可能因為神經病變影響到肌肉協調，或因為小血管病變造成視力模糊，導致病人更容易失足跌倒。若未及時注意骨密度或治療骨質疏鬆症，骨折的機率將大幅升高。
「洗腎病人的骨折風險是正常人的4倍以上，而第4期、第5期的慢性腎臟病人，骨折風險也比腎功能較佳的病人高出2倍，要避免這種情況發生，其實應該在更早之前，提高腎臟病、糖尿病人對自身骨鬆的警訊認知！」
吳秉勳醫師指出，骨質疏鬆症的常見警訊為「駝、矮、痛」即明顯駝背、身高較年輕時矮小4公分以上、經常下背疼痛。患者平常不會覺察其存在，或將相關徵兆視為自然老化現象，導致早期骨質疏鬆症不易發現，如稍微跌倒或碰撞就發生手腕骨折等情況，病人就應提高警覺。
吳秉勳醫師強調，糖尿病及慢性腎臟病兩大族群一旦發生骨質疏鬆症，對整體健康風險不可小覷，最好及早接受骨密度相關檢查。特別是有不良生活習慣如抽菸、酗酒，或因疾病長期服用類固醇，都是骨質流失更快的危險因子，應及早瞭解自身骨鬆風險。
骨密度檢測是什麼？慢性腎臟病人有3狀況快檢查
「目前骨密度檢測的標準方法，是使用DXA雙能量X光吸收儀檢測，檢測得出的『T值』如果在-1到-2.5之間屬於骨質缺乏；T值小於-2.5就會被診斷為骨質疏鬆症。糖尿病、腎臟病人因為三高及藥物影響，很可能不知不覺中T值已降到警戒線，建議主動諮詢醫師或利用FRAX問卷評估風險！」
吳秉勳醫師表示，FRAX問卷是最常見的骨折風險評估，如果本身有慢性腎臟病，且FRAX問卷顯示骨鬆性骨折的風險百分比、髖關節骨折風險百分比已達中度風險乃至「極高風險」區間，或是病人出現副甲狀腺功能亢進情況、因疾病長期需要使用類固醇等，都建議由醫師評估進行骨密度檢測。尤其是FRAX風險評估，「高骨折風險」與「極高骨折風險」的病人，甚至需要考慮是否須接受骨質疏鬆藥物的積極治療，針對極高骨折風險患者，建議應優先考慮使用促進骨質生成的藥物提升骨密度，然後可使用減少骨質流失的藥物來做長期治療。
其中特別提到的「極高骨折風險」的定義為：最近12個月內發生骨鬆性骨折、接受骨質疏鬆藥物治療仍發生骨折、有多發性骨鬆性骨折、服用對骨骼損傷藥物發生骨折（如長期接受類固醇治療）、骨密度T值低於-3.0、跌倒風險高或有傷害性跌倒病史的患者、FRAX骨折風險超高的患者（包括骨質疏鬆性骨折大於30%，髖關節骨折大於4.5%）。
腎骨病變照護棘手！醫：治療骨鬆是為降低骨折死亡率
「及早照顧慢性腎臟病人的骨質疏鬆症，其實是為了預防骨折後產生的死亡率劇烈上升，他們不只要面對腎骨病變風險，還要考量各種慢性病藥物的使用，以免加重腎臟負擔，在臨床上是非常需要整合照護的族群！」
吳秉勳醫師舉例，過去就有一名80多歲的第4期慢性腎病人，本身有高血壓等慢性病，一照X光發現好幾節腰椎已經「塌掉」，開立骨密度檢查後發現符合治療標準，在慢性腎臟病照護系統下同時進行骨質疏鬆症的治療。後來病人意外發生跌倒，但未出現骨折。顯示慢性病人及早檢測骨密度、接受正確治療的重要效益。
吳秉勳醫師更提醒，慢性腎臟病國際醫學組織「KDIGO」(The Kidney Disease: Improving Global Outcomes)已提醒，只要腎臟科醫師評估病人有骨折風險，都建議開立DXA骨密度檢測。在未來，針對慢性病族群包括糖尿病、腎臟病人的骨質疏鬆症檢測與治療，應朝向及早瞭解骨密度的方向，提升病人照護品質。
到院多中晚期！糖尿病、慢性腎臟病及早檢測骨密度
「國外的慢性腎臟病盛行率約在6%-7%之間，台灣數據則大約是11.9%左右，不只盛行率比國外高，許多來到醫院的病人已經是腎病中晚期，或是因為糖腎病變需要面臨洗腎，很大程度都屬於骨鬆性骨折的潛在高危險群！」
吳秉勳醫師表示，糖尿病與慢性腎臟病人如果被診斷出骨質疏鬆症，除了及早接受腎臟病的整合照護計畫，進行適當治療之外，平時應戒除抽菸、過度飲酒，同時增加運動訓練，減少骨質流失。慢性腎臟病人如有補充鈣質與維生素D需求，應諮詢醫師後進行，以免影響身體鈣質吸收或造成高血鈣等異常情況。
吳秉勳醫師強調，骨密度過低造成的骨質疏鬆症，在慢性病患者如糖尿病、腎臟病人身上可能引發更嚴重的後遺症，甚至增加骨折死亡率。且骨質疏鬆症初期症狀不明顯，須透過骨密度檢測才能得知，提醒慢性病族群應建立骨密度檢測及骨鬆治療意識，才能減少因骨質疏鬆症造成的骨折與不可逆的傷害。
參考資料：
- 中華民國衛生福利部統計處：110年死因統計結果
- 楊翼寧，陳銳溢，王憲奕，鄭高珍：〈糖尿病腎病變的診斷與治療〉
- 台灣慢性腎臟病臨床診療指引更新版_初稿，A3-1 台灣慢性腎臟病的流行病學
- 中華民國骨質疏鬆症學會。台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引。2021年版
- Yuhao SI, et al. Iran J Public Health. 2019 Jul;48(7):1203-1214.
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