文／今健康 洪素卿
骨髓增生性腫瘤治療策略更多元！臨床試驗評估早期骨髓纖維化積極介入亦有成效
不只治療紅血球增生症（PV）！研究顯示，新型長效型干擾素也有潛力用於治療早期骨髓纖維化。來自香港大學的Dr. Harry Gill（喬夏利）日前受邀來台參與由中華民國血液病學會與嘉義長庚紀念醫院骨髓增生性腫瘤治療中心合作舉辦的「2023 TAIWAN MPN WORKSHOP（台灣多發性骨髓瘤工作坊）」，於會中分享使用目前治療真性紅血球增生症的新型長效型干擾素（Ropeginterferon alfa-2b），用於早期骨髓纖維化患者的相關研究成果。
香港大學 Dr. Harry Gill（喬夏利醫師）
不只血液學反應！ 新型長效型干擾素 有望改變「早期骨髓纖維化」疾病進程
結果顯示，早期骨髓纖維化患者經新型長效型干擾素治療追蹤逾一年後，約八成患者可達到血液學完全反應，白血球、紅血球、血小板等血球數量恢復正常。此外，超過九成患者接受干擾素治療後JAK2V617突變基因量 (Allele Burden)得以穩定控制或降低，其中三人基因突變量降低過半，有兩人甚至達到根除（eradication），顯示其誘導分子學反應的功效！
目前研究仍持續進行中，喬夏利醫師指出，雖然是相對早期研究，但看出這是一個安全且有效的治療。有待未來仍進一步展開更大規模隨機臨床試驗。
這項跨國多中心二期臨床試驗，包括我國台大醫院、嘉義長庚醫院亦有參與。先前相關成果已於去年12月美國血液學會年(ASH)發表。
不再只是觀察！臨床試驗評估早期骨髓纖維化積極介入治療成效
嘉義長庚醫院血液腫瘤科主治醫師陳志丞醫師指出，骨髓增生性腫瘤可分為原發性血小板增多症（ET）、真性紅血球增生症（PV）、早期原發性骨髓纖維化（pre PMF）及原發性骨髓纖維化（PMF）四種亞型。
這四種亞型當中，以骨髓纖維化（PMF）對患者生命威脅最鉅。患者依臨床指標分成四種風險等級：其中，高風險（High risk）與中高風險（intermediate-2）患者，臨床一般建議儘快接受骨髓移植；若不適合移植，則建議使用標靶藥物控制。
本次臨床試驗收案的對象則是還沒有進展到骨髓纖維化的早期骨髓纖維化（pre PMF）患者，以及低風險（low risk）與中低風險（intermediate-1）骨髓纖維化患者。陳志丞醫師指出，由於這些患者可長期存活，除了針對臨床症狀，或是針對高血栓風險患者進行細胞減量治療、降低血栓風險外，目前多以觀察為主。
有鑒於早期骨髓纖維化患者仍可能進一步轉化成骨髓纖維化，中低風險患者、亦有機會進展至更高風險等級；喬夏利醫師這項臨床試驗希望評估「介入治療是否會更好！」除了血相改變，是否讓突變基因負荷減少、改變疾病進程。因此，本次試驗對象並不侷限於需要細胞減量治療的患者。
早期骨髓纖維化 血液表現更似血小板增生症 疾病進展變化相對大
「早期骨髓纖維化（pre PMF）概念由來已久！早年就有人發現，有些患者血液相數字跟血小板增生症很像，但疾病變化大、且預後比較差。後來知道這些人其實是早期的骨髓纖維化。」林口長庚醫院血液科主治醫師郭明宗醫師指出，不過，直到2016年，世界衛生組織才正式將早期骨髓纖維化（Pre-PMF）納入作為診斷分類，並將骨髓病理切片作為診斷必要條件之一。
先前林口長庚將過往病患資料搭配病理切片重新判讀後，發現有20%原先診斷為原發性血小板增多症患者、應分類為早期骨髓纖維化。郭明宗醫師指出，本次分析發現，這群早期骨髓纖維化患者不僅白血球、血小板都高，血小板平均值甚至比血小板增多症患者更高！JAK2V617的基因突變量也比較高。
「與血小板增生症相較，這群患者疾病變化大，且不管是整體存活期、無血栓事件存活期，以及無白血病存活期都比較差。」
不只針對早期！ 明顯骨髓纖維化 選擇合適病患、合併治療或成重要選項
在本次工作坊中，台大醫院血液腫瘤科主治醫師侯信安醫師則分享臨床經驗，包括以標靶藥物合併使用新型長效型干擾素治療一名續發性骨髓纖維化患者，結果顯示，該名患者除了原有症狀緩解，輸血間隔延長、甚至停止輸血，且大幅降低了JAK2基因突變量。
該名患者是一名續發性骨髓纖維化患者，罹患血小板增生症超過十年。確診續發性骨髓纖維化、屬於中高風險（intermediate-2）患者，由於找不到合適捐贈者，為改善患者症狀、因此給予標靶藥物治療。
不過，現有的標靶藥物雖然可以快速控制患者的臨床症狀以及縮小脾臟體積；但過去的長期追蹤顯示，即便長期用藥，也僅有極少數的患者可以達到些許分子學反應。
此外，由於該名患者血球很低，也因此考慮合併治療。採取使用新型長效型干擾素與Jak抑制劑類標靶藥物合併治療。後續追蹤顯示，患者原本血液中的芽細胞逐漸減少、消失，原先患者即便每兩週輸血一次、血色素也只能維持在7 gm/dl左右。但合併治療後，輸血間隔延長、甚至停止輸血，血色素提高至9 gm/dl以上。血小板也達到十萬以上。
他建議，臨床治療時，如果能夠適時使用藥物合併治療，對病人可以達到不錯的治療成效。
陳志丞醫師指出，現行標靶藥物雖對脾臟縮小很快很有效，但對疾病治療成效有限。但若是單獨使用干擾素也不夠，畢竟骨髓纖維化進展快，等到干擾素達到功效、疾病可能已經惡化。也因此，要治療這種相對棘手的疾病，最理想的方法就是使用兩種不同特性的藥物合併使用。
改變治療指引 尚需更多證據與三期臨床試驗
不管是早期骨髓纖維化單獨治療，或是與標靶藥物合併使用於骨髓纖維化治療，甚至是透過降低患者突變基因負荷量、進一步翻轉疾病進程……雖然越來越多的臨床試驗與真實世界使用經驗顯示，新型長效型干擾素潛在更多的可能性。不過，陳志丞醫師強調，這些要成為臨床準則、改變治療現狀，仍待累積更多的證據，仍需經過標準三期臨床試驗、證實比現有治療更優越更有效！
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