匯流新聞網記者王佐銘、李文成、康弘昌、李盛雯 / 台北報導
日前台北市知名的禾馨醫療集團遭爆疑似涉及醫療詐保事件，涉嫌開立假診斷書供產婦向保險公司詐領剖腹醫療給付。針對此議題，近日《CNEWS匯流新聞網》獨家專訪婦產科醫師H醫師，請其發表對於此次事件的看法，以及揭秘醫界與患者及保險公司的關係，讓民眾得以對所謂的生產理賠「內幕」有更深層面的了解。
全民健保與商業保險之差別
擔任婦產科醫生多年的H醫師匿名接受專訪時指出，通常產婦或一般的患者並不是那麼熟悉全民健保，因為在台灣，健保的給付必須靠醫療院所去申請，因此患者開刀能不能申請健保給付，還是得交由院所來判斷。畢竟健保的規定繁瑣、有明確的標準規範，若資格不符，不但費用會直接被核刪，醫生可能被放大檢視，院所甚至可能須賠上達20倍不等的裁罰，所以在健保申請上，醫生們總是相當謹慎。
商業保險的部分，H醫師則認為，市面上保險種類、保單內容萬萬種，自己並無相關專業，且商業保險屬於患者私人部分，通常若患者有申請保險理賠需求，在符合事實的條件下，將開立診斷書讓民眾去申請，而事後患者有沒有成功獲得理賠，其實跟醫生、院所並無直接關係。
按病人需求開診斷書是常態？早是醫生、患者、保險業務歷史共業？
被問到是否有患者提出保單需求要求醫生照著條件開診斷書一事，H醫師不諱言地表示：「老實說，一定會有啊！」不但指出這並不是件罕見的事，甚至直言：「基本上每天都在發生」，更直接透露自己還遇過有保險業務員像是產婦家屬一樣，直接跟進診間，來「指導」他產婦保險條款有哪些適應症、條件，請他在開立診斷書時可以幫忙一下。而他也相信有非常多的婦產科醫生，或者各科醫生都有遇到這樣的事情。
H醫師透露，先前就有聽說有一些保險業務員在要求醫生替患者調整診斷書時，講話滿不客氣、態度強硬地命令醫生修改；也有聽說一些業務則是直接暗示醫生自己的公司在審核時並沒有很嚴格，可以隨便造假；亦或者有些業務甚至會用「跟醫生很熟，可調整診斷書」的理由來吸引民眾投保等等，讓他覺得這樣的情況已經就太過分了，因為這事實上已是在介入醫療行為了。
H醫師表示，以醫生的立場，通常會想幫助病患，但開立診斷書最大的前提，就是患者本身條件有沒有符合保單資格，原則上只要就診結果有符合事實，醫生基本上都會願意幫忙。
禾馨事件被控開立不實診斷書，外界有人認爲這就是台灣醫界、患者以及保險公司在長年下來的「歷史共業」。被問及此事，H醫師則表示，講說是歷史共業有點過分，像是大家都在犯法一樣。但開立的診斷書是事實與否有時無法靠不是同業的外行人來定奪，送醫療專業人員鑑定或許是最好的選擇，當然站在醫生角度，就是看到底有沒有偽造、開立不符合事實的診斷書。
H醫師認為，醫生通常不太可能為了替患者申請保險而去開假的診斷書，除非醫生自己有從中不法獲利，不然不太可能為了「服務」病人而賠上自己的名譽與醫德。可能出現的情況，頂多是幫忙細看患者的保險條約內容，若看到有患者符合條件之處，才會幫他寫在將開立的診斷書上。
保險公司質疑禾馨「胎位不正」比例比其他醫療院所還高是否造假
H醫師表示，事實上胎位不正的形式有非常多種。以健保來說，健保所給付的是大胎位不正，意即寶寶在媽媽子宮內是屁股朝下的姿勢，產婦有高機率難產，所以可以申請健保。但也有些情況可能是寶寶橫躺、沒有面朝下臉向上、頭是斜的、手靠在頭側邊等姿勢，這也算是小胎位不正，雖然健保沒有給付，但部分商業保險公司的保單中，產婦發生這樣的情況是可以申請理賠的，所以就超音波結果，醫生開出胎位不正的證明並沒有錯。至於產婦有沒有辦法申請到理賠，那一樣還是產婦與保險公司之間的事了。
開立診斷書時醫生是否可以協助醫療費、雜費進行調整
被問及此事，H醫師表示，醫療狀況其實有很多種，醫生會盡可能依照可能有的情形做描述，然而患者可否藉此獲得理賠，還是看各家商業保險公司的審核標準。H醫師指出，若商業保險公司認為診斷書證據不足，仍會前往醫院申請病歷、護理紀錄等，院方也會如實提供，所以到最後患者能否申請成功，決定權一樣在保險公司。
至於收據上名目的變更，H醫師則說：「有聽說過」。他以自己本人買的保險為例，表示每一家保險的細目都不一樣，可能有些保單上寫麻醉費有額外的給付名目等，那屆時開刀手術費、麻醉費單據上有證明，將可以同時獲賠。但或許有些保險公司或保單上並沒有寫到麻醉費，只寫醫療費，而醫療費的範疇很廣，有些病人可能會覺得麻醉的時候也屬於醫療的一部分，希望把麻醉費歸類在醫療費中這樣也可獲得給付。對此，院方在整體收費總額沒有改變的情況下，是有可能會替患者調整名目，去符合每一家商業保險為保戶所開立的理賠條件。不然患者可能會向院方抱怨，醫療院所所開出來的名目都跟保險公司無法相符，讓他一毛錢也領不到。
怎麼看禾馨此次風暴？
對此，H醫師表示，就現有流出來的消息來看，禾馨事件在醫界似乎不是太特別。不過若要看禾馨是否犯法、圖利，最簡單的就是看數據。如果禾馨有詐保、不當得利，像是增加業績、分贓的行為等，看「剖腹產率」就可以知道。因為如果禾馨真的犯法，將會吸引很多想要賺保險費的產婦前去剖腹生產。
H醫師指出，一般而言，院所的剖腹產率應該要小於50%，甚至40％以下是比較合理的，若禾馨出來的數字很驚人，明顯是院方可能有做出些什麼異常行為。而據他的印象，兩三年前看過禾馨的剖腹產率偏中下位置，應該沒什麼問題，所以若檢調想要釐清，大可調禾馨的剖腹產率出來看就知道。
不過H醫師也說，剖腹產率並非絕對，因為醫學真的滿複雜的。他舉例，以世界衛生組織的建議，全世界的剖腹產率應落在15-20%，但在台灣，平均剖腹產率本就偏高，那禾馨當時的剖腹產率算是中下，該界定是有問題嗎？最終其實還是要看國內各大醫療院所的剖腹產率數字平均。
照片來源：禾馨民權婦幼健康中心臉書
更多匯流新聞網報導：
【有影】揭生產理賠三大秘辛！婦產科醫師曝：商業保險啼笑皆非的規定
【有影】私密處危機好難解！這招讓妳向婦產科說掰掰
【文章轉載請註明出處】