每日健康／洪素卿
久咳不癒就醫？竟是泌尿道上皮癌轉移。一名婦人因為久咳就醫，經Ｘ光檢查發現肺部好像「有東西」；經轉診發現，竟是婦人的泌尿道上皮癌復發轉移到了肺部、已經是第四期。
醫師嘗試為她化療、但三個月後腫瘤再度惡化，所幸接下來的免疫治療對她奏效，不僅肺部腫瘤消失、年近八十的她持續接受治療迄今超過一年半，仍持續追蹤治療中。
晚期尿路上皮癌 體弱患者治療選擇少 存活受限
收治該名患者的馬偕醫院血液腫瘤科醫師林煥超指出，台灣一年膀胱癌、輸尿管癌以及腎盂癌等泌尿道上皮細胞癌患者新增超過三千人。其中膀胱癌最多，一年新增超過兩千人。
這類患者若能早期發現，可以透過手術治療。以膀胱癌為例，早期發現可藉由手術刮除膀胱內腫瘤，就算是癌細胞已經進入肌肉層或是侵犯到膀胱外組織，配合化學治療加上根除性的膀胱切除、加上淋巴結清除，仍有機會痊癒。
不過，一旦出現遠端轉移、也就是已經是四期，治療選擇相對受限，過去幾乎只有化療一途。
但問題是，晚期泌尿道上皮癌最有效的鉑金類化療藥物，主要經過腎臟代謝，而這些晚期尿路上皮癌患者除了五成以上年紀偏長、體力不佳，還常常合併有泌尿道感染、腎功能不佳，或是有一些心肺疾病共病等問題，約有三成不太適合接受這類化療。以致部分患者只能接受療效比較沒有那麼好的化療藥物、或乾脆接受支持性療法，因而只能多幾個月存活。
直到近年因為免疫治療問世，才讓這些患者有了新的治療選擇
免疫治療可望延命 年老、腎衰患者治療成效相當
以這名患者為例，她在五年前診斷出來左邊腎盂的泌尿道上皮癌三期合併膀胱原位癌，當時接受了單側腎臟切除、膀胱灌注治療後，以為自己開完刀就好了，沒有再回診。直到兩年前因為咳嗽去診所，才發現腫瘤已經復發轉移。
「一開始也是先選擇幫她做化療。但做完治療三個月後，腫瘤又長出來了」，林煥超說，雖然也曾評估是不是繼續做二線化療？但考慮到患者年長、又曾置放心血管支架、還有糖尿病等許多共病，而且只剩下一顆腎臟、腎功能不好，加上患者的兒女很積極希望能幫媽媽治療，於是選擇了免疫治療。結果，治療兩個多月後，追蹤時發現腫瘤已經消失。
林煥超指出，先前研究發現，免疫治療若加入作為二線治療，不僅治療反應持續時間增加，甚至可以延長存活。今年的美國腫瘤醫學年會ASCO發表回溯先前幾個研究的結果更發現，使用免疫治療患者的臨床效益：包括「完全緩解」、「部分反應」或「疾病穩定」等，大約可以達到四、五成。其中，達到完全反應的病人，在經過兩年半追蹤後、還有九成繼續存活。
而先前在歐洲泌尿醫學會發表的大型免疫試驗SAUL和隨後更新的研究更確認，即便是腎臟功能比較差的族群、或是年紀非常高的75歲、85歲以上這群人，使用免疫治療時，其存活情況跟過往研究沒有太大差別，療效也相當。
健保給付有條件 醫病溝通尋求最適合治療策略
目前免疫檢查點抑制劑類藥物，已是第一線鉑金類化療失敗後的標準治療；此外，對於局部晚期或是遠端轉移的尿路上皮癌，不適合接受一線傳統化療的病患，目前這兩者我國健保都已經有條件納入給付。
健保署目前要求患者 生物標記(PD-L1)表現量需達一定數值及身體狀況良好，才會給付。但其實局部晚期或是遠端轉移的尿路上皮癌患者，免疫治療其適應症其實並不一定需要去看生物標記，生物標記可作為輔助參考，有些病人就跟個案這個阿嬤一樣、雖然表現量不高，卻一樣有機會達到完全反應。在一線不適合接受傳統化療的病患，像是腎功能不佳、年老等族群，也可以考慮一線接受免疫療法，病患還需就治療與醫師充分溝通、找出最合適自己的治療選擇。
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