迷幻與現實的拔河-關於「病識感」

撰文／劉秀屏﹝花蓮慈濟醫院精神醫學部社工師﹞
攝影／謝自富

病識感矛盾

努力讓所有病人都有病識感，一定是對病人好？

    六十歲的 B，於高中階段發病至今超過四十年，長期以來他很自在的活在自己的幻想世界裡，許多的記憶也停留在高中時期，而當 B 開始接受自己是病人的事實，要從原本熟悉的迷幻世界回到真實世界，他如何去面對自己已經是個年華老去，或許一無是處也一無所有的自己呢？如果是你，你想要選擇繼續停留在迷幻還是返回現實呢？

    受精神病症狀所苦的患者腦部功能失調，在幻覺、妄想的幻境與現實之間拉扯著，當病人出現病識感，就像從一個怪異的夢中醒來，卻要開始面對貧病交迫的殘酷現實世界；對於幻覺、妄想經驗的侵擾，再也沒有合理化的解釋。精神病人病識感的獲得或恢復，未必在治療上必然帶來正面的發展，因為這牽涉到疾病與病人身分常常含帶的汙名等因素。因此許多精神病人病識感的增長，未必帶來更好的預後，甚至可能導致憂鬱或自殺的傾向，這種問題性被稱之為「病識感悖論」。美國的精神科教授保羅 ‧ 李薩克 (Paul Lysaker) 發現思覺失調症的病人若缺乏病識感，將會「不願意服藥、治療反應較差、人際關係與工作表現較差」；但病識感愈好，卻可能愈憂鬱、愈自卑、主觀生活品質較差。由此可知，以醫療的角度，產生病識感對病人是好事，但有病識感之後相對應的心理支持、生活適應、社會扶助是重要而不能忽略的。

    相對於難以回到現實世界的 B，故事中的 A 在醫療團隊工作人員的合作下逐步的建立病識感，且他也明白表示希望能夠返回現實世界；而銜接日間病房的照護，有助於他增進人際互動的機會，建立生活結構與目標，加以專業的精神復健治療，及醫療團隊持續照護下，穩定其病情、學習重新接納自己，及建立社會角色功能。

    故事中罹患思覺失調症二十多年的 A，長期無法面對自己生病的事實，雖然可以規則返回門診追蹤治療，但卻從未能配合醫囑服藥，多次因急性症狀明顯而接受住院治療。根據文獻顯示，思覺失調症患者出院後持續服藥之順從性普遍不高，約只有百分之二十到五十。而停藥半年內約有三分之一患者再發，停藥二年復發機率則高達百分之八十到百分之百，可見規則服藥治療的重要性。而「病識感」則是影響患者服藥順從性及預後好壞的最主要因子。

    「病識感」（insight）的缺乏，長久以來被認為是「瘋狂」或「妄想」的界定特徵，而在 WHO 世界衛生組織著名的思覺失調症跨國比較性前驅研究中，也發現「病識感缺乏」是思覺失調症中，最具有跨文化共通性的普遍特徵之一。在臨床上，病識感及其缺乏的現象，本身往往不是一種「全有或全無」的狀態，而常是一種連續的現象。

以下為病識感相關的四種狀態：

1. 無病識感：病人完全否認自己有病，亦拒絕治療。
2. 部分病識感：知道自己的狀況不對勁或承認自己有病，但做錯誤的歸因，不了解真正的病因，亦不覺得自己需要就醫。
3. 理智病識感：理智上知道自己有病，且知道病因，但情感上無法接受，無法更深入掌握該情境或進一步做恰當的調適，缺乏治療的動機，對於治療態度則為被動接受。
4. 真實病識感或情感性病識感：了解病因，且有動機尋求協助，主動接受治療，對於影響疾病的生活習慣可主動積極改變。