成大醫院洗腎誤用漂白水　南市衛生局調查並介入輔導

記者吳順永／台南報導

成大醫院洗腎室5月24日發生清潔人員擅自將調配後的漂白水，裝入已使用過的廢棄透析藥空瓶中，卻未撕下透析液空瓶之標籤，以致洗腎室護理師，誤拿了裝有漂白水的藥瓶，注入血液透析機中。

幸好透析機器有自動檢測系統，查覺藥水有異狀，發出警鈴聲。護理師趕緊關機檢查，整起事件雖未造成病人傷害，但會加強督導相關人員落實執行標準規範。

台南市衛生局7/6到成醫了解整件事情發生經過，對洗腎室人員在事件發生時，未即時提報院方，僅做內部檢討改善，衛生局要求院方，對所屬醫療人員應加強病人安全通報觀念，併責令該院透析液空瓶勿回收再利用，且就整體事件進行改善並提交檢討改善報告，積極要求醫療人員應落實標準作業流程、定時稽核，加強相關工作人員教育訓練，避免類似情事再度發生。

依據醫療法第57條第1項規定：醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。違反前揭規定者，爰依同法第103條第1項規定，處新臺幣五萬元以上二十五萬元以下罰鍰，衛生局將持續了解並釐清是否有違反醫療法相關規定。