日間住院不等於住院？保險不認理賠爭議大

「住院」保險理賠爭議大，消基會接獲民眾申訴，因精神疾病就醫，須日間住院治療，但保險業者卻主張「日間住院」並非「住院」，僅願部分理賠。消基會指出，舊式保單並未區分住院類型，但最高法院已於104年判決「日間住院」即為「住院」，因此業者須以有利於被保險人解釋處理，同時呼籲金管會應明確定義保單中的「住院」定義，以免繼續造成認定困難。

民眾購買保險分擔醫療費用，但保單字義卻經常惹出爭議。消基會今(8)日公布申訴案例，一名許先生於民國85~89年間購買數張保單，卻在100年4月因重鬱症就醫，須日間住院治療。不過申請理賠時，保險業者卻主張「日間住院」並非「全日住院」，僅按實際在院時間比例給付保險金。

事實上，為消弭保險理賠「住院」定義問題，主管機關於103年5月公布修正「住院醫療費用保險單示範條例」，「住院」由保險公司經風險評估，自行決定是否列為除外不保事項。不過87年1月1日示範條例實施前，投保舊式醫療險的保戶，保險條款中卻未註明是否理賠日間住院，以致於出現理賠爭議。

消基會董事長游開雄表示，最高法院於104年已做出判決，全日住院、日間住院、夜間住院，都屬於「住院」概念，業者對舊型醫療險保戶的理賠認定，應回歸「經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」與「確實在醫院接受診療」等3大評估要件，以有利於被保險人解釋的原則處理。

此外，游開雄也指出，金管會應以最高法院見解，明確定義「住院」，並清查市面保單條款中的「住院」定義，以免因新舊保單定義混淆，造成實務認定困難，影響舊型醫療險保戶申賠權益，若將法規文字修改問題丟給消費者自力解決，實在有失職能。