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復航南港空難 發動機故障+駕駛未依SOP釀悲劇

NOWnews/ 2016.06.30 00:00
記者王苡嫣/台北報導

飛安會執行長王興中指出,復興航空GE235南港空難事故與可能肇因有關的調查發現共有9項,其中2項與發動機有關,7項與飛航操作有關。

與發動機有關可能肇因 1. 二號發動機自動順槳單元與扭力感測器的間歇性訊號連續不良,造成自動起飛動力控制系統在起飛期間無法穩定保持作用,並使得二號發動機自動順槳。 2. 其訊號不良原因,可能是因二號發動機自動順槳單元內部焊接點瑕疵所造成。

與飛航操作有關可能肇因 1.起飛滾行初期,飛航組員發現自動起飛動力控制系統(ATPCS)燈號未亮(備勤應亮起)未放棄起飛。 2.復興航空未將「ATPCS燈號未亮必須放棄起飛」的要求,明確規範在相關指令、程序及組員通告等公司政策文件中。 3.二號發動機自動順槳後,飛航組員未依照SOP執行故障識別程序,辨識出推力系統故障原因,以致將正常的一號發動機關機。 4.飛航組員未能遵守單發動機熄火程序,造成操控駕駛員收回正常運作的發動機油門,並誤關該發動機。 5.飛機在喪失發動機推力以及因駕駛操作不當,已發出一連串失速警告,但飛航組員並未對警告發聲後採取及時有效的反應。 6.飛航組員未能即時發現兩具發動機皆已失效,並重新啟動予以改正,等到發現並重新啟動時,飛機已經低於安全高度失速。 7.飛航組員未能有效溝通,且操控駕駛員未能適當回應或整合監控駕駛員所提供的資訊,危害航班安全。

基於此調查發現,飛安會建議復興航空應對相關指令、程序、訓練及組員通告中明確規範,並徹底檢視飛航組員的訓練計畫,空司內部應改進品保監督及稽核流程,建置並記錄一套正式且有效的飛航組員能力評審機制,以確認及管理於及格邊緣的組員。

對於主管機關民航局,飛安會建議應檢討對航空公司的監理措施,實施一套高度健全的監理程序,並詳盡檢視對復興的監理業務,以識別並確保已發現的作業安全缺失及不符要求的安全管理能有有效改善。

另外,飛機的發動機製造廠雖然曾說過,若出現間歇性電路不連續,是因為線路老化,建議每12,000小時就要檢查電路,但這起空難中,兩具發動機分別在1624飛時及1206飛時失效,距離12,000小時還有一大段距離,飛安會指出,故障原因並非老化,而是還有未被發現的問題,建議製造廠商要詳加調查。

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