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復航GE235空難最終調查:人為疏失

中央廣播電台/吳琍君 2016.06.30 00:00
去年2月墜毀在基隆河南港附近的復興航空GE235空難事故最終調查報告今天(30日)出爐。飛航安全委員會證實,這起事故是由於機師未依程序操作、關錯油門的人為疏失,導致機上43人死亡、15人受傷。飛安會同時指出,復興航空應進一步加強、落實風險管理的文化;並致函ATR製造公司,降低PW127發動機非指令自動順槳的情形。

去年2月4日一架ATR72-600型的復興航空GE235班機,於台北松山機場起飛後不久,就墜毀在松山機場3浬處的基隆河段,導致機上43人死亡、15人受傷,還波及地面2人受傷。飛安會歷經1年5個月的調查,於30日公布最終的中、英文調查報告,證實這起不幸,是由於人為疏失所致。

飛安會主任調查官王興中指出,GE235起飛後,於初始爬升階段,2號發動機自動順槳單元(AFU)與扭力感測器間,就出現扭力訊號不連續的狀況,因而啟動自動起飛動力控制系統程序,致使2號發動機螺旋槳自動順槳,但3名駕駛員並未確實執行手冊規範的不正常與緊急程序,以辨識這起故障;也沒有依程序執行改正措施,以致操控駕駛員誤收回、並且誤關掉仍正常運作中的1號發動機油門,最終因航機高度不足,無法及時成功啟動發動機而墜毀。王興中說:『(原音)事實上我們從CVR的這個操鍵可以看得出來,操控駕駛員他一直很堅持的是1號發動機的問題,所以他一直要收1號發動機;但是我們同時可以了解,這個監控駕駛員一直在表示,2號發動機發生問題。所以事實上他們有這樣不同的對話在駕駛艙裡面一直出現,但是很顯然,這兩個人並沒有達到共識。那雖然還有第3位駕駛員在後面,但是他也一直沒有了解到事情發生的狀況到底是怎麼樣。一直到最後600呎(高度)的時候,事實上是2個發動機都沒有馬力輸出,所以那個時候再處理,基本上都已經來不及了。』

飛安會同時認為,復興航空的飛安風險管理文化,存在嚴重缺失,建議復興航空應將不可起飛的情況,明確定於政策中。並致函ATR飛機製造公司,降低PW127發動機非指令自動順槳的情況。

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