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保戶業者鬥法 保險爭議何時了

中央商情網/ 2015.11.08 00:00
(中央社記者田裕斌台北2015年11月8日電)一樁三商美邦人壽(2867)拒賠意外險的爭議意外引爆民意激憤,事實上雖然9成9的理賠案件都順利獲賠,但那萬分之1的機率碰到了,就是一個家庭的失落。

根據統計,每1個台灣人平均有2.3張保單,顯示出台灣人愛買保險的特性,但是,對於自己手上握有保單的了解程度,卻是因人而異,這也造成往往在申請理賠時,對保險內容到底有哪些?業者、保戶往往認知有落差。

中國人壽副總經理康益瑞表示,壽險業對於理賠案件的審核有一定的SOP,一般而言,只要確定是自家保單、事故發生在保單有效期限內、符合保障範圍下,業者多半在1至2天就可以審核完成,1周內賠付保險金。

只不過,根據金融消費評議中心統計,去年全年壽險業理賠申訴類型統計,最容易發生爭議的依序是住院必要性醫療、事故發生原因認定、殘障等級認定、違反告知義務、除外責任認定等;險種則以醫療險及意外險為大宗,除了因為銷售比重大,申訴自然相對多之外,主要原因就在於保戶、業者雙方立場不同,自然認定也就不同。

康益瑞舉例,單單「割痔瘡」這種簡單小事,一般病患大多住院3至5天就會出院,甚至有的手術當天就回家療養,但是也有病人寧願自費也要多住幾天,就是意圖申請多一點的保險理賠。

像三商美邦人壽這次事件一樣,對於保戶出險是「意外」還是「疾病」的認定,也常常成為爭議所在,例如保戶若帶有潛在的心血管疾病投保,一旦發生意外事件,是「疾病造成意外」或是「單純意外」,對於保險公司審核上可就「差很大」。

另一種常見的爭議就是殘障等級的認定,保戶身體上的不便是「暫時」或是「永久」,也常常讓保險公司及保戶之間演出諜對諜的戲碼。

國泰金控(2882)旗下國泰人壽副總經理王志峰就認為,雖然對保險公司而言,站在保戶立場盡量採對保戶有利的保險條款解釋是業者職責所在,但不能排除有些保戶確實為了詐領保險金「用盡心機」。

例如對醫療必要性的爭議,一旦保戶「經常性」地申請理賠,就會引起保險公司的注意,甚至王志峰也不諱言,內部有「醫院」及「醫生」的黑名單,容易出現配合病患開立「容易申請比較多理賠」的診斷證明,一樣也會讓保險公司的內控機制警鈴大作。

王志峰指出,如果保戶申請理賠後,對內容有疑義,保險公司內部通常都有申訴管道,走不通還有金融消費評議中心、消保官、消基會等單位可以申訴,不要忽略了自己的權益。

不過,他也建議,簽下保險契約之前還是最好多了解買了些什麼商品,不是「保費愈多、保得愈廣」,尤其是例如實支實付型的險種,容易出現重複投保的情形,保得再多也只是浪費金錢。

康益瑞也提出警告,如果對於單一險種的損率太高,代表核保太鬆,保險公司未來勢必會調高保費,為了小小保險金卻害得整個保險產業收支失衡,未來苦的還是繳保費的消費者。

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