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健保爭議審議制度如何改善?

草根影響力新視野/ 2015.03.23 00:00
【GRi草根影響力新視野/記者華苑君】

「本人今年26歲,因腸胃炎送進三總,住院時,醫生確診罹患肝癌惡性腫瘤,所幸主治醫師建議服用標靶藥物蕾莎瓦,讓我從無法行動,漸漸改善到可以出門行走,然而,此藥必須每2個月重新向健保署複檢,健保署僅依書面報告,竟然就否決了我的申請,失去健保給付,每個月僅僅醫藥費就得花上10萬元,我們一般家庭哪有能力!看到家人陷入愁雲慘霧,我自己又不能再使用唯一救命的藥,人生是是如此絕望,再也看不到一絲光亮。」

這是一位年輕患者在臨死前寫下的告白,經由立委在國會質詢甫上任的衛福部長時,所揭露令人鼻酸的真實故事。

這個肝癌末期的標靶藥物蕾莎瓦,是102年正式經衛生福利部(當時仍為衛生署)通過健保給付,也是唯一對於癌末患者有效治療的藥物,肝癌病人視為救命之星,但是,健保署的審查機制,是透過病人的相關檢查報告來判斷是否有改善,卻對於主治醫生的醫囑及病人的苦苦請求漠視,完全沒有轉寰餘地,反而要病人若不服,可以行政救濟、訴願,而這些漫漫的申訴之路,對於重症或癌末病人來說,彷彿「夏蟲不可語冰」般的殘酷。

另外一位胃癌第四期的患者,十年前手術切除胃,醫生表示大約只剩幾個月的生命,術後返家,家人遍尋各種民間療法與昂貴的保健食品、藥材,至今雖然瘦弱無力,但仍與家人共度生活,「近日因所領重大傷病卡需5年換卡一次,未料遭拒,理由是沒有經常去醫院看診治療,眾人皆知,健保給付貴重藥品仍需自費,未赴醫院看診為國家節省公帑有何不可?重病者自己自費保健難道有錯嗎?我的器官因癌症已經摘除,已是重大缺陷,重大傷病卡無非就是為病患的保障與安撫,健保大官員卻如此狠心拒發,良心何在?法理何在?」

健保署在給付個案的審查制度中,是由爭議審議委員會來進行,健保署則完全依照該委員會的審查結論行事,完全沒有個案正義裁量的空間,重大傷病者、罕見疾病者、癌末患者已經是身體健康的弱勢者,卻被健保機制拒於門外,面臨身心困境之中,許多寶貴的生命含恨而終,家屬則懷著深深的不滿與恨意。

社會若要穩定運作,是基於具有能夠順利運行的制度,而這制度是否能順利運作,則源自於是否符合社會的期待與普世價值,當政策施行後,反而失去了許多人民的信任,施政者又如何具有正當的理由來推動公共政策?全民健保的初衷,是為了實現政府照顧與保障人民的「生存權與受醫權」,換言之,這是政府的「責任與義務」,對於極弱勢者而言,政府以財政考量優先於這些人的生存權、受醫權,剝奪了他們的權益,從另一個角度來看,健保制度實施以來,財務危機不僅未曾因嚴苛而化解,反而愈見捉襟見肘,凸顯了這套制度令人不信任的關鍵點之一。

健保署看緊成本無可厚非,但不應為了省錢,對於極弱勢者審查過度嚴格,形成了苛政的現象,尤其健保制度中,健保署是獨一的保險人,掌管所有被保險人及機構的事項,當發生爭議時,由於經常涉及高度的醫療專業問題,因此藉由專責的「爭議審議委員會」來審查案件,但是根據統計,近十年來,85%以上的申訴案件不會成功,叫人民情何以堪,與其只透過專家來進行防堵人民的請求,造成剝奪人民的生存權、受醫權,其實更應該本於社會保險的法律授權,負起照顧人民健康的積極義務與責任,因此,政府必須找專家來研究如何解決極弱勢民眾無法獲得健康保障的方法,同時建立一套對於極弱勢者更合理的審查機制。

全民健康保險爭議審議結果統計表

資料來源:全民健康保險爭議審議會

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