【新國際】美國債限與預算爭議，誰是大贏家？

10月17日，美國聯邦政府結束16天的關閉期，美國國會宣布通過預算和提高債限，80萬名公務員返回工作崗位，原本擔憂美債違約的全球經濟體，暫時鬆了一口氣。

（上圖）華盛頓一位男子撐著傘行經美國國會大廈，圖攝於2013年10月10日。（圖文／路透）

兩黨引爆預算和債限爭議

美國聯邦政府關閉16天的政治紛爭，其實是總統歐巴馬的一場政治豪賭。9月底，共和黨佔多數的眾議院審核2014年度預算時，共和黨內保守勢力的茶黨議員提出預算案綁歐巴馬健保（Obamacare）延後實施一年的條款，歐巴馬斷然否決，宣稱要拒絕「付贖金式的」政治協商，因而關閉聯邦政府。

隨著聯邦政府關閉局部的公共服務，民怨不斷上升，歐巴馬和共和黨眾議院院長貝納分別站上火線，指責對方要為此負責。隨後，美國財政部丟出國債上限將在17日觸頂的消息，原本看似侷限於美國國內的預算僵局，頓時擴大為美債違約的全球經濟議題，全球經濟體紛感恐慌，擔憂美債違約，將導致一連串難以收拾的危機，中國等美債持有國頻頻放話施壓，希望美國兩黨好好解決美債問題，以穩定全球經濟。

在內外輿論交攻之下，眾議院共和黨議員內部分裂，共和黨同僚責怪貝納被保守派綁架，無法控制眾院黨團，共和黨民調支持度受重創，根據美國有線電視調查，有高達3分之2的美國民眾認為，眾議院共和黨要為關閉政府負責，而且主張貝納應該捲舖蓋走人。歐巴馬民調雖然也稍微滑落，但仍跟關閉政府前相差不大。

眾議院共和黨談判籌碼盡失，終於無條件退讓，同意先行撥付2014年前期預算，聯邦政府得以支撐到2014年1月15日，並且授權聯邦政府臨時提高16.7兆美元的債務上限，美國財政部發行國債的權限延長到2014年2月7日，也透過特別會計審計程序，讓政府可以繼續借貸幾週。此外，國會同意補發公務員薪資；兩院兩黨成立特別聯合委員會，擬今年12月31日前提出長期預算方案，避免噩夢重現。

到底美國國債無限制地累積，會引發什麼經濟危機？這是經濟學家的命題，是美債持有國的深層焦慮，卻不是美國兩黨國會的主要擔憂。不管是民主黨或共和黨執政，屁股往往決定腦袋，執政一方總會全力捍衛調高債務上限方案，已7次要求調高債限的歐巴馬，就曾在擔任參議員期間，抨擊當時的小布希總統，提高債限是沒有施政能力的表現。

然而，美國兩黨都同意美國債務不能惡化下去，同意要在年度預算縮減赤字，只是兩黨的減赤方案卻凸顯了對立的意識形態，在每場預算爭議，都上演不同議題的政治角力。

社福和國防預算的角力

預算爭議的核心命題，就是主張強國而小政府思維的共和黨，認為聯邦政府應該更大幅度縮減預算，反對社會福利擴張，卻力守國防預算和國家安全預算，而民主黨則主張力砍國防預算，試圖擴大社福服務，並要以加增富人稅、取消稅賦優惠等方式來開源，以縮減預算赤字。

在此次的預算和債限爭議，不是開支增減，也不是加稅與否，而是歐巴馬的社會福利制度，也是他上任起來最大政策成就──健保改革方案。10月17日，當歐巴馬宣布重啟聯邦政府，其實也代表著歐巴馬健保順利上路17天，美國民眾終於有了差強人意的普及式醫療保險。

所謂的歐巴馬健保，是歐巴馬在2009年主導推動的病患照顧和可負擔法案（The Patient Protection and Affordable Care Act），並擴大公共醫療的涵蓋範圍到貧窮線133％的低收入公民，被共和黨抨擊歐巴馬是實施社會主義的共產黨人，反歐巴馬勢力助長茶黨勢力崛起。

實際上，歐巴馬的健保改革方案，跟台灣健保或歐洲社會安全制度相比，談不上是多麼進步的改革，頂多僅是彌補美國殘補式社會安全網的一塊小漏洞。

在美國醫療體系下，貧窮線以下的低收入族群、孕婦、孩童、銀髮族、重度殘障人士等得以享有公共醫療保險（Medicare和Medicaid），卻有高達3千多萬的中低收入族群，不符合申請公共醫療保險資格，卻也買不起商業保險，流落在社會安全網之外，沒有任何醫療保險。

歐巴馬健保改革方案就是在完全不挑戰美國醫療的商業機制之下，一方面要求個人強制納保，否則罰款，另一方面透過政府提供的交易平台，以稅務補貼彌補部分費用，讓中低收入族群購買適合的商業保險。

在激烈的政治鬥爭中，歐巴馬雖順利護航健保改革上路，但是，美國老百姓到底會不會是真正贏家，其實仍有待觀察。首先，完全自由放任的美國醫療市場，就會是全民享有普及式醫療服務的最大障礙。

為了服務未納保公民成立的醫保交易平台（ObamaCare Exchanges），原本希望透過鼓勵保險公司競爭，而壓低保費。不過，紐約時報日前分析美國衛生與公眾服務部門資料指出，參加此平台的2,500個郡，有58％僅有一到兩家保險公司提供醫保產品，當中高達530個郡僅有單一選項，保費居高不下，這些高保費的地區主要是農村地區和小城鎮。

醫療自由市場：國民健康隱患

造成保費居高不下的結構因素，不是市場不夠多元，相反地，美國市場由醫療診所、藥商和商業保險公司壟斷把持，他們擬訂遊戲規則，攫取高額利潤，老百姓做為資訊不對等的消費者、醫病關係不對稱的病人，絲毫沒有議價權力。因此，大型保險公司迄今仍觀望這塊新市場，不願調降保費，醫療院所更拒絕降低收費。

對比台灣健保體系，台灣政府是單一的投保單位，對醫療院所、藥商有強大的議價能力，某種程度也抑制了醫療產業往過度商品化、高度市場化的方向發展。然而，美國高度商品化的醫療市場，卻讓美國成為富人健康照護的天堂、窮人生不起病的地獄。

根據經濟合作與發展組織（OECD）統計，美國2011年的醫療業產值佔國內生產毛額（GDP）17.7％，人均醫療開支出達到8,507.6美元，兩項數據高居全球之冠，美國在醫療研發和技術上的確有領先世界的水準，但是，美國全民健康並未因此受益，世界衛生組織（WHO）2000年的世界衛生報告比較191個成員國的醫療素質，美國總體衛生系統表現排第37位，總體人口健康落於第79位。

此外，美國醫學期刊在2009年的一份研究報告就指出，美國有高達62％的破產個人，是因為看病而背負鉅額醫療貸款，其中的75％其實有購買醫療保險。而哈佛醫學院在2009年的調查就指出，每年有近4.5萬人死於缺乏醫療保險照護。

因此，歐巴馬將這群中低收入戶強制納保，一來可能會讓這群中低收入戶淪為醫療產業綁架的肉票，二來高額的稅務補貼可能會加重政府的財政壓力，但這絕不應該倒果為因，成為反對健保改革的藉口，而必須清楚認知，歐巴馬健保的確試圖為社會安全網補洞，但它運作的最大公敵，就是完全自由化的美國醫療市場。也許只有挑戰其市場機制，才可能邁出更實質的改革步伐。

美債爭議成為全球經濟的未爆彈

健保改革方案的另一路障是共和黨在地方政府的抵制。歐巴馬健保改革方案，擴大公共醫療保險的涵蓋範圍到貧窮線133％的低收入戶或年薪1.5萬美元的個人，由聯邦政府提供前3年的全額保費預算，不過，美國最高法院釋憲，主張各州政府有權自主決定是否執行此方案。

目前有15個州確定不參加擴張方案，另外有7個州雖然國會未通過，但傾向不參加。這些州主要都是共和黨州長或議會佔上風，不同意擴張健保福利。顯見兩黨的政治鬥爭，也是歐巴馬健保落實與否的關鍵。

美國之音報導指出，聯邦政府和州政府的政策落差，將會導致6百萬到7百萬低收入未納保成人，符合聯邦政府規定的公共醫療保險資格，卻被排除在外，同樣買不起商業保險，淪為保險孤兒。其中的3百萬人集中在4個州：佛羅里達州、德州、喬治亞州、北卡羅來納州。

從全球經濟的層次觀察此次政經風暴，舉債高達16.7兆美元的美國，顯然是債多不愁，儘管背負沉重國債利息壓力，仍舊編列赤字攀高的年度預算，運用美元作為國際強勢貨幣的國際霸權，以財政部發公債、聯準會印大量美鈔的運作方式，來解決資本主義的深層經濟危機，可以跳脫貨幣發行過多終將導致貶值的古典經濟學解釋，始終維持美元體系強勢而不敗的霸權地位。

對美債問題最氣急敗壞反而是中國等債主國，他們長期以廉價勞動大軍，為美國生產低價商品，最後捧著滿手美國公債，儘管口頭批美，卻無力提出實質的反擊對策，猶如美國的俘虜，是最大的輸家。

美國債限與預算爭議雖然暫時緩解，但並未畫下句點，明年1、2月恐怕將是另一場的爭議引爆點，全球經濟體雖暫時恢復平靜，仍舊繃緊神經，高度戒備美國國債問題可能引發的經濟動盪。