■Fran T.Y. Wu去年，除了「陸生納入健保」以及「二代健保」的補充保費爭議以外，「醫療崩壞」、「血汗健保」或許是台灣去年在相關醫療議題中最火熱的輿論之一，至少《醫療崩壞！沒有醫生救命的時代》和《醫療崩壞：烏托邦的實現與幻滅》兩本書就是在這樣的背景下相繼出版的。首先，就書論書，由醫勞盟的眾醫生們共同編撰的第一本《醫療崩壞》不知是因為要趕輿論風潮的出版時效，或是受限於文章的集結形式，總之，以報紙投書及心得文集結形成的專書難免流於浮面，對議題的實質探討深度及社會對話成效都很有限，以致全書近乎「同語反覆」。反之，由劉育志醫生獨立撰述的這第二本《醫療崩壞》，則試圖系統性地、邏輯性地將相關問題的脈絡仔細地陳述出來，對有心想瞭解問題脈絡的一般讀者來說是比較有誠意的。其次，就書論事。有鑑於「醫療崩壞」是現在進行式，相關法案如《醫糾法》的推動及改革如醫療勞動人權保障和給付制度討論顯然會在今年繼續攻佔媒體版面，因此我們不得不從書籍討論回到議題本身，並且由於相關的討論/論述在去年已說得極多了，所以在此我盡量把問題聚焦在後續的改革討論。「醫勞盟」執行長錢建文醫師在〈醫療大崩壞前夕，如何力挽狂瀾？〉中，約略地提出了他們的「戰略」如下：首先是將問題展現給一般民眾知道（而這點已有成效），其次則是爭取勞動基本人權，特別是「法定護病比」和「住院醫師工時限制」，錢建文醫生寫道：「在勞動人權方面，醫護過勞影響更大的是會危害病人安全。爭取這兩點可以得到社會認同，並且團結醫療界，最後目標是達成健保支付制度的改革。」簡言之，「血汗健保」一方面犧牲了基層醫護的勞動人權，二方面「健保給付制度」的不合理則變相壓榨/剝削工資，使得工時過長、醫護過勞和科別人力失衡（所謂的「五大皆空」），連帶地讓「醫療勞動安全」和「醫療品質安全」雙輸。至於關鍵，「醫勞盟」顯然認為主因在於「健保給付制度」不合理，當然「評鑑」作假、醫療糾紛頻傳、或基層醫療及轉診制度荒廢等等也都在檢討範圍內。目前全民健保是用「特別稅」和「特別預算」的方式運作，政府向人民、雇主課稅，民眾到醫院消費後，醫療院所再向政府請領款項，可是因為採取「總額預算支付制度」，也就是在預先設定支付上限（健保預算總額固定）的情況下，如果當年度當科別出現醫療服務費超支的現象，就採取點數「打折」的方式因應，務使預算不超支。立意起初是要避免醫療浪費，當然也和健保經費不足有關，但總之最後這就造成了健保給付偏低的「給付制度」不合理現象。根據醫勞盟提出的數據，氣管插管費用健保只支付464點（元），心臟按摩只支付755點（元），如果超支的話實際支付的金額就要再打九折、八折，總之，聳動地說，健保支付給心臟按摩的醫事服務費確實是比一般坊間的腳底按摩還低，更別提醫美的微整形動輒數千、萬元起跳，醫療風險又低，莫怪乎醫生會往醫美流動。然而，要怎麼改革健保的給付制度呢？這才是台灣接下來的挑戰。而這個問題顯然又會連結到老問題：全民健保究竟是社會福利與社會安全制度，還是醫療保險制度？在《醫療崩壞！沒有醫生救命的時代》一書裡，我閱讀到對新加坡的Medisave（醫療帳戶保險）、也就是「個人醫療儲蓄帳戶制」的推崇（見林秉鴻醫師文），認為這是解決健保大黑洞和血汗健保的藥方。然則，「個人醫療儲蓄帳戶制」的問題也不少，更別提它不具有任何風險分擔與社會互助的功能，屆時可能加劇醫療不平等，遑論如此發展恐怕最終難免會棄「醫療/健康照護公共性」的可能而走向醫療自由市場化的道路，不可不慎。書名：醫療崩壞：烏托邦的實現與幻滅作者：劉育志出版：華城圖書 2012 / 12