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愛滋器捐事件專題報導/醫檢師報法不同 又未示警愛滋陽性

自由時報/ 2012.09.09 00:00
〔自由時報記者王昶閔/調查報導〕去年八月底爆發的愛滋器官誤植事件,關鍵在於醫檢師與協調師口頭溝通失誤,因無錄音存證,真相成羅生門,但一名台大病毒檢驗室醫檢師卻透露,當晚「緊急檢查室」醫檢師「先報檢驗數字、後報判讀結果」,與白天病毒室的報告方式不同,且未特別示警是愛滋陽性,讓人百思不解。

記者調查發現,台大去年四月起,器捐檢驗白天由檢醫部病毒檢驗室負責,晚上與假日才由有三班輪值人力的緊急檢查室接手;出事當晚是由很少有器捐通報經驗的緊急檢查室負責。當時醫檢師口頭報告方式是「先報數字、再補報判讀結果」。

一名曾處理日間器捐檢驗與通報的台大病毒室醫檢師對記者說,這種報法與病毒室作業流程不同,「很奇怪、不太正常」。

根據一份台大內部調查報告,當時先後有三位器捐小組醫檢師分別向協調師進行口頭報告。第一位A醫檢師,最初只報告愛滋抗體五十六點七等四種病毒檢驗數字,因協調師反映「不想聽數字」,A醫檢師才又「補報」判讀結果,只說Reactive(有反應)的英文,未對愛滋「陽性」結果示警。

該醫檢師表示,白天由病毒室做口頭報告時,通常不會主動報數字,因為一般醫師或協調師,根本不懂檢驗數字的臨床意義,報數字可能反造成困惑。原則上只報判讀結果,若為陽性,則以中文明確警告對方。只有兩種情況下才會例外報數字:一是對方主動追問;二是當檢驗值只略微超過標準值時,才會告知數值處於模糊地帶,並建議是否複驗確認。

雖然監察院報告緊咬協調師手抄檢驗數字高達五十六點七,比標準值一高出甚多,若當時負責醫師柯文哲有看過或協調師受過充分訓練,可及時發現,不至於記載錯誤。

但監委的看法在醫界引發爭議,這位病毒室醫檢師說,即便是感染科醫師也未必能看懂檢驗數字,更何況是器捐小組醫師與協調師。

衛生署已公佈的調查報告明確指出,台大醫檢師的檢驗項目報告順序,與協調師慣用文件(手寫紀錄單)不同,雙方記錄習慣也不同,顯然器捐小組與檢驗單位「一直未就檢查結果之呈現方式與報告或欄位排列順序有過檢討」。

事後台大已統一報告格式

台大醫院指出,衛生署與器官登錄中心過去並未規定口頭報告格式,且緊急檢查室當時亦善盡報告判讀結果之責,案發後台大已統一報告格式與單一窗口。

外傳,當時涉案醫檢師與協調師曾爆發口角,衛生署調查報告則以雙方「溝通過程不順利」、「產生情緒反應」帶過,當時究竟雙方在吵些什麼,報告並未交代。

醫療改革基金會組長朱顯光認為,此案很明顯是系統性問題,過去各醫院都只有粗略的流程,各環節欠缺詳細的標準作業流程。此案,台大相關單位都有責任,衛生署則疏於督導考核,應儘速公佈被列為「機密」的醫策會根本原因分析報告,使真相大白,避免錯誤再度發生。

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