機件問題和人為疏失釀災
該架法航編號四四七的空中巴士A330-200型客機,二○○九年六月一日從巴西飛往法國巴黎途中,墜毀巴西外海的大西洋。五日發表的報告,詳細描述機師如何未能對空速管(Pitot)因結冰而失效的問題做出即時反應、並即時修正飛行軌道。報告也在去年初步報告提出的二十五項安全建議之外,另對機師訓練和認證訂出二十五項新建議。美國有線電視新聞網(CNN)航空專家奎斯特指出,這是一場根本不應該發生的空難。
BEA邀請了罹難者親屬參加這場在巴黎舉行的調查報告發表會,負責調查的主管波伊拉德把失事原因歸咎於機師,認為他們幾乎對情況完全失去控制。
該起空難搜尋殘骸的工作,花了近兩年,去年才在深海處找出大塊飛機殘骸的位置,並在去年五月利用迷你潛水器,尋獲機上兩具黑盒子。
BEA表示,資料顯示該架法航客機失事是因為飛機的空速管顯示不正常的讀數。去年的報告表示,法航四四七號班機飛到三萬八千呎高,失速警報響起,飛機開始失速。接著飛機下墜,落入大西洋中。從失速至墜海過程僅三分三十秒,而當時引擎仍正常運轉。
BEA二○○九年的報告指出,墜機後不久針對飛機殘骸與罹難者遺體的研究,得出飛機是機腹先碰觸到水的結論。由於氧氣罩並未掉下,機艙當時並未降壓。
四四七號班機失事的地點,是常發生氣流與危險天候的區域,也就是俗稱的熱帶輻合帶。由於南北兩半球的風會往這個低壓帶匯集,雲層與暴風雨都會在此形成。
先前BEA的報告也質疑機師的訓練,因為黑盒子顯示兩名機師未能討論一再出現的失速警告,也未曾接受過因應這種狀況的高空訓練。機師在失事前數分鐘對空速管數據的解讀分歧,失速之後,又以機鼻朝上而非向下來回應,他們無法重新控制飛機,也未向乘客宣布飛機狀況,就從空中急速墜毀。