七月開始，健保的第二波DRG政策正式實施。所謂DRG，是diagnosis-related groups的縮寫，中文叫「診斷關聯群」。就是依照病人的住院診斷、疾病嚴重度，以及本身的身體狀況，將住院病人分為各個診斷關聯群，給付一筆固定的金額，而不論醫院在個別病人上花了多少成本。 因此，若有些病人產生了一些非預期的併發症，導致醫生必須多做一些檢查，多開一些藥物，甚至讓病人住院比較長的時間，醫院在這次住院上花的成本就可能會超過健保局給付的金額，而在這個個案上虧錢。 相對而言，若醫院透過採納較有效率的治療流程或技術，就可以花比別人少的成本來完成住院的治療，這樣在DRG固定金額的給付制度下，就可以獲得比較多的給付。 於是，雖然有的個案因為非預期的併發症等因素而讓醫院虧錢，但有的個案比較簡單而讓醫院賺錢，平均而言，若DRG給付的金額是設定在原本的平均花費，則醫院總體而言不賺也不虧，甚至若改善治療效率，還會賺比原本多的錢。 但是，民眾對DRG的最大疑慮就是，醫生會不會為了縮短住院天數以節省成本，就想方設法把病人趕出院？ 會的！醫生總是想方設法把病人趕出院──但早在DRG實施以前就是這樣了！ 我在醫院實習及當住院醫師的時候，不論是在哪一科的病房，臨床上的老師，也就是主治醫師，幾乎都會再三教導我們，「沒事就趕快讓病人出院」。尤其是感染科或外科的主治醫師，更是強調這點。 為什麼？ 第一，醫院是很「髒」的地方。儘管所有醫院都盡心盡力注意清潔與感染控制措施，但醫院本身就是集中住著帶有各種抗藥性病菌病人的地方，住得越久，院內感染的機率越高。 第二，醫院是很無聊的地方。住院的病人最常做的事，就是整天躺在床上看電視，這對於疾病的復原是很糟糕的事情，特別是剛開完刀的病人，大量的研究早已證實，在許可的範圍之內，術後越早下床走動，越早恢復正常生活，身體恢復健康的速度越快。 這就是為什麼病人永遠覺得醫生在「趕」自己出院，其實醫生都是為了病人身體健康著想。 其實，在DRG實施以前，健保給付給醫院的制度是「論量計酬」，也就是病人住越多天，健保給付越多（當然如果超過臨床上合理的住院天數，健保局會「核刪」給付）。因此，在這樣的支付制度之下，醫生為了病人的健康著想，努力把病人「趕」出院，其實是會讓醫院少賺錢的。我認識許多醫學中心的主治醫師，就因為醫術太精湛，病人住院天數都比別人短，所以常常被醫院高層訓誡，說他害醫院虧錢，並以此為藉口減他的薪水。 那麼為什麼，在原本論量計酬的制度下，多數的醫生還是願意違背醫院的利益，想方設法「趕」病人出院？ 第一，「論量計酬」只是健保署給付給醫院的機制，若有良心的醫院高層以病人及員工的福祉為優先考量，願意讓下面的醫生盡情發揮醫學專業與醫德，而不將影響醫院盈虧的因素與醫生的薪酬掛勾，醫生也就沒有任何經濟誘因去做對病人不好但對醫院利潤有利的事情。可惜的是，台灣的醫療體系因為法定非營利的財團法人醫院透過「關係人交易」等手段而實質營利，就連公立醫院也受到新自由主義政府的績效主義管理，因此主治醫師的薪水幾乎都是績效制度，與醫院的營虧因素掛勾。 第二，金錢的誘因雖然也是決定醫生與任何人類行為的動機之一，但醫生與任何人類一樣，都不會全然依照金錢誘因做決策。行善的快樂，發揮醫學專業的成就感，都是讓醫生願意違反自身經濟利益而做出對病人有益的事（「趕」病人出院）的原因。 但是，任何人都一樣，當制度扭曲使得金錢誘因的力量大過一切的時候，我們就很難保證醫生或任何其他職業的人不會做出有損職業道德的事情了。 因此，重點根本不在於論量計酬或DRG，而是在於政府有沒有魄力解決台灣醫療體系營利化、績效化的現象，並對那些以DRG為藉口而扣賠錢個案的醫師薪水的醫院，處以重罰。