回到頂端
|||
熱門: 吳朋奉 洪金寶 康那香

臺灣緩和照護的挑戰 定期監測與如何確保品質

慈善新聞網/ 2020.04.09 10:03

王英偉 衛生福利部國民健康署署長

  經濟學人智庫 (Economist Intelligence Unit,EIU) 於 2015 年評比不同國家的死亡品質,臺灣在 80 個國家中獲得全球第六名,亞洲第一,在大家正為此成果興奮的同時間,監察院發文衛生褔利部指出,臺灣末期照護仍有很多不足的地方,需要更努力改善,並每年追蹤改進的情況。針對此幾乎相反的結果,究竟臺灣的緩和照護品質是好還是不足?

  緩和照護是針對重症病人或末期病人的整體性照顧,其中包括了身體、心理、社會與靈性的各個層面,亦包括了病人與照顧者的需求,而提供病人在家中、機構或醫院的不同場域的服務。國際安寧緩和療護協會 (International Association for Hospice and Palliative Care,IAHPC) 於 2018 年提出安寧緩和療護的共識定義:安寧緩和療護為針對各年齡層因罹患嚴重疾病而導致健康方面出現嚴重受苦的個人,提供積極性、整體性的照護,尤其是當病人接近其生命終點的時候。安寧緩和療護的目標在於提高病人、家屬以及其照顧者的生活品質,貫徹不分疾病、全齡人口、疾病全程之精神 。

  全球安寧緩和聯盟發表的報告,清楚論述了緩和照護由傳統發展到 21 世紀的改變,緩和照護傳統主要針對癌症末期疾病,預後只有數週到數月病人,在21世紀整合式緩和照護,對象擴展到所有受生命威脅之嚴重進行性疾病;傳統只接受進行性惡化病情的病人,但未來則針對進行中的病程,但常有偶發性惡化的狀況也可提供緩和照護;傳統模式為治癒性或緩和治療選擇其中一種,現在的觀念為兩者視需要可同時進行,主要照護目的為處理複雜或嚴重的臨床狀況 ; 進行的場所亦不限於機構,漸漸發展以社區式全人照護為基礎,提供系統性服務。由於老人人口的快速增加,發展以社區為中心的支持環境,以公共衛生為出發的緩和照護是近期各國發展的趨勢。

  落實緩和照護,不但能提升病人與照護者的生活品質,同時很多的研究指出能部分減輕醫療費用的耗用,特別是使用居家緩和安寧後,能有效減少急診及加護病房的使用。很多國家已把緩和照護成為正式醫療照護系統的一環,如何確保緩和照護達到一定的品質,也成為必須定期監測的過程。

  美國於 2018 年發表第四版的緩和照護品質臨床指引,已有不少的研究實證支持此八個構面對提升緩和照護品質非常重要。英國於 2019 年發表的成人末期照護服務,澳洲也在 2018 年發表了國家緩和照護標準。

  此外臺灣國家衛生研究院撰寫的臺灣安寧緩和療護政策白皮書,提出了三個願景:( 一 ) 尊重個人獨特性與價值觀,所有人皆有機會善生與善終、( 二 ) 提供整合性的五全療護、讓舒適與生活品質最佳化、( 三 ) 確保療護團隊的專業知識、態度與技能、提供協調性療護。各國都以整體宏觀的角度,架構出緩和照護的品質的基本內涵。

  如何評估緩和照護的品質,必須有相關的指標與可靠的資訊來源,一般資訊來源可分為三大類;人口為基礎的行政資料 (population-based administrative data)、臨床成效的資料 (clinical data) 及病人回報結果資料 (patient-reported outcomes)。

  一般的行政資料較易取得,可提供對整體健康照護系統的全貌,臨床資訊可作為了解照護結果與理想照護標準的比較 (benchmarking care),病人回報結果則直接反應照護的影響。

2019 年 11 月 19 日 PCOC( 緩和照護結果合作模式 ) 會前工作坊,左起:花蓮慈院護理部王淑貞副主任、來自不丹的澳洲博士生、王英偉署長、PCOC 主席 Kathy Eagar教授、PCOC 國家經理 Barbara Davison 博士、國健署科長黃喬文,共同討論臺灣與國際 PCOC 合作案。

以宏觀層面看緩和照護的品質

  經濟學人智庫 2010 年針對全球 40 個國家有關死亡品質的評比,臺灣在末期病人照顧的品質,在全球排第 14 名,在亞洲國家則是第一名。評估的項目主要為末期照護的經濟負擔、外在環境、照護的品質、服務的可近性四大構面。

  臺灣在前三個構面都有不錯的表現,但在服務的可近性則相對不足 (40 國家排 19名 ),因此社區安寧與乙類安寧醫護人員的訓練,能部分解決上述的問題。該智庫於 2015 年再進行臨終病人死亡品質第二次調查 [11],在 80 個受評比國家中,臺灣名列第 6、亞洲第 1,落後排名前 5 名的英國、澳洲、紐西蘭、愛爾蘭及比利時,分析本次的結果,共調查 5 個主要構面,分別是末期照護環境、由 2010年排名 15 進步至排名 5;末期照護的人力資源排名 10;末期照護的品質由排名10 進步至排名 7;末期照護的負擔由排名 10 進步至排名 6;末期照護的社區參與由排名 19 進步至排名 5。

  死亡品質較高國家的共同特點,包括有效實施的國家緩和安寧政策、在醫療保健服務方面保持高水準的公共開支、一般和專業醫療工作者提供廣泛的安寧療護培訓資源、提供足夠的經費投入緩和安寧照護、阿片類鎮痛藥物的可取得及公眾對安寧療護的高度認識。各項評比中,臺灣雖比新加坡、日本領先,但在個別「醫病共同決策」及「緩和照護醫師人力」上在 80 個國家中排名第 25 與 24,相對上需要更多努力。

  除了經濟學人智庫的評比外,Clark(2019) 比較 198 國家緩和照護的發展,根據 10 個指標,把全球國家的緩和照護分為六大類型,此 10 個指標涵蓋緩和照護服務的量與普及性、支持緩和安寧的法律、國家的緩和照護標準或指引、足夠的經費投入、麻醉性止痛藥物的可近性、專業人員的教育訓練以及有關緩和醫療的學術活動或研究。其中若第一類型,表示該國沒有任何的緩和照護服務,屬於 4b 最高層級的國家則為緩和照護已成為主流醫療服務的一環,共有 30 個國家(15%) 屬於此類,臺灣與英國、加拿大、澳洲、日本、南韓等國家同屬於 4b 的類別。

以臨床照護及病人感受 看緩和照護的品質

  高品質的照顧,包括了安全、臨床有效以及病人有好的經驗,好的經驗是指病人有自我控制感、被尊重、一切以病人為中心的照顧 [13],國際緩和照護的評估工具中,同時考慮到臨床成效與病人經驗的工具,如英國的整合緩和照護結果量表 (Integrated palliative care outcome scale, IPOS) [14] 及澳洲的緩和照護結果合作模式 (Palliative care outcomes collaboration, PCOC)[15],兩者都包括專業人員的評估表與病人自我陳述的量表,因此可以在臨床上掌握病人的變化,亦可同時了解病人的感受。IPOS 在病人住院中每三天及七天評估一次,PCOC 則在住院中每天評估,若是居家的緩和照護個案,則是在家訪時評估。病人的評估在數位化記錄後,可作為個案變化的比較,亦可作為與標竿數據比較的品質監測。

結論

  從宏觀的醫療制度探討緩和照護品質,臺灣在全球不同評估指標下,都有很好的表現。另一方面,緩和照護品質也可從臨床照護與病人的感受評估,這部分臺灣並沒有全面性推動,也造成大家對緩和照護的實際品質有很多質疑,因此借鏡英國或澳洲的經驗,引進國際具實證的工具,是未來提升臺灣緩和照護品質的可行方法。

(撰文:王英偉 衛生福利部國民健康署署長)

【本文為「志為護理」授權刊登】

社群留言