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專欄/健保讓醫病關係更好,但好還可以更好

yam蕃薯藤新聞/黃致翰/專欄 2014.07.10 00:00
台灣腦神經權威魏國珍醫師日前表示:「健保制度讓他面對病人時可以單純看病,不用考慮病患的經濟負擔,降低美國、日本社會中緊張的醫病關係。」 魏醫師這番言論,激起了許多第一線基層醫護人員的不滿情緒,甚至有人直言,「醫界被這種言論害死」。 事實上,魏醫師此番言論所言不假,但卻缺乏對第一線基層醫護人員相對剝削感的同理心;而基層醫護人員的不滿情緒也非無的放矢,但對健保的批評卻也流於片面。 全世界所有的先進國家除了美國以外,都有全民醫療體系,保障國民的基本醫療權,讓醫療資源的分配以「需求」而非「經濟能力」決定。就連唯一沒有全民醫療體系的美國,都以健保稅提供老人、低收入戶醫療保險,以公共資金維持無法拒收病人的公立醫院,使國家不至於「路有病死骨」。 至於那些沒有全民醫療體系的第三世界國家,或者是沒有全民健保以前的台灣,生重病又付不起醫藥費的病人,就會像「一灘血」故事中的孕婦一樣,病死街頭。在這種環境中,病人可憐,醫護的處境也好不到哪裡。 試想你身為醫者,面對付不起醫藥費的重症病人,良知告訴自己應該以照顧病人的健康生命為優先考量;但你也不像富二代(在此並無貶意)史懷哲一樣有家庭與社會的經濟支持,且家裡還有父母伴侶小孩要養,若免費救治,自己該如何養家活口呢?救與不救,都是煎熬。這種良知與現實的利益衝突,學術上稱為「道德痛苦」(moral distress)。 幸好我們跟世界上所有先進國家一樣,有了全民健保,解決了第一線醫護人員在醫護良知與考慮病患經濟負擔之間抉擇的道德痛苦。 但是,健保也同時製造了第一線醫護人員許多其他的道德痛苦。 首先,政府與醫院管理高層兼醫界大老聯手,放任法定非營利(盈餘禁止分配給董事會)的財團法人醫院透過「五鬼搬運法」等手段將盈餘分配給母企業與相關利益階級,甚至在新自由主義意識形態的政策之下,連公立醫院的管理也追求盈餘與績效。再加上健保給付醫護勞動成本的點值過低與不公。於是,「不該出現的營利動機」與「給付分配不公所產生的扭曲誘因」交互作用之下,逼使醫院管理者不斷削弱照護重症病人的資源,犧牲第一線醫護人員的勞動條件,並擴張門診部門與基層診所「搶生意」,且不得不用「藥價差」來彌補醫護勞動成本給付過低所造成的虧損。 更慘的是,營利動機與扭曲誘因加上醫院管理界風行績效主義,迫使第一線醫護人員面臨績效至上的薪資結構,必須多看病人、多做檢查、多做手術,以求溫飽。在這樣的道德痛苦困境下,還用「醫德」大帽,去責怪醫師沒有做到「初診時通常花上半個小時至一小時與病患溝通病情」,不免給人不食人間煙火之感。 必須強調的是,醫院不該「營利」(盈餘分配給董事會),並不代表醫院不該有「盈餘」,更不代表「虧損」在任何情況下都必須受譴責。台灣政府與人民受新自由主義意識形態影響,習慣用帳面上的「盈虧」、「效率」來檢視公共服務事業。事實上,不管是交通、教育、醫療等公共服務,在經濟學上都已證明為全體國民帶來的利益要遠遠大於支出。 因此我們在思辨醫療等公共服務時,應該跳脫在帳面上「譴責盈餘,咒罵虧損」的新自由主義矛盾思維,投入更多公共資源以提高基層醫護人員的勞動條件及待遇,以扭轉醫療崩壞,確保此等對國家強盛有重要貢獻的公共服務,能夠永續經營。

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